Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Lex Wunderink
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Het stellen van de diagnose

Voor het stellen van de diagnose schizofrenie is het niet alleen van belang om te kijken of de belangrijkste verschijnselen aanwezig zijn. Minstens even belangrijk is het kijken naar het verloop van de ziekte in de tijd. Het stellen van de diagnose schizofrenie is dan ook nooit een momentopname, maar geschiedt aan de hand van gegevens over een langere periode. We bekijken daarom eerst de verschillende stadia die het beloop van schizofrenie kenmerken.

Het natuurlijk beloop van schizofrenie (naar: J. Lieberman, 1996).


De stadia van schizofrenie
Het beloop van schizofrenie is zeer wisselend en variabel. Toch is er een aantal stadia te onderscheiden die het natuurlijke beloop van de ziekte meestal kenmerken (zie figuur 3).
Zoals wij in het vorige hoofdstuk al hebben gezien, is schizofrenie waarschijnlijk een levenslang bestaande aandoening die al voor de geboorte begint als een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen. Onduidelijk is welke omgevingsinvloeden van belang zijn bij de uiteindelijke totstandkoming van de ziekte.

Premorbide fase
De eerste fase van nul tot ongeveer tien jaar wordt de premorbide fase genoemd: de fase die voorafgaat aan de manifeste ziekte. Gedurende de eerste levensjaren zijn er alleen achteraf soms geringe problemen in het functioneren aan te wijzen, zoals onaangepast gedrag op school, en een gemiddeld wat vertraagde ontwikkeling van motorische en andere vaardigheden. Over de hele linie zijn er echter gedurende de eerste tien levensjaren geen noemenswaardige problemen, zeker niet van zodanige aard dat deze op dat moment al een aanwijzing kunnen zijn voor een zich later ontwikkelende schizofrenie.

Prodromale fase
De tweede fase is de prodromale fase, die kan duren van ongeveer het tiende tot het twintigste jaar, maar ook veel korter. Gedurende deze fase ontwikkelen zich de eerste voortekenen van de ziekte, zoals een teruggetrokken gedrag en voorliefde voor magische theorieën. Deze fase duurt tot de eerste psychotische episode, die meestal tot herkenning van de ziekte leidt.

Progressieve fase
Na de prodromale fase is er een periode van psychotische episoden: de progressieve fase. Tijdens deze fase is er ten minste één psychotische episode, maar meestal zijn er meerdere psychotische episoden, afgewisseld met periodes waarin er minder verschijnselen optreden. De eerste psychotische episode doet zich meestal omstreeks het 25e jaar voor. Er zijn echter uitzonderingen: soms treedt de episode rond het 15e jaar op of nog vroeger, of juist pas laat na het 25e jaar, tot op 60-jarige leeftijd.

Stabiele fase met relapses
De progressieve fase duurt totdat er een zekere stabilisatie optreedt: de psychotische episoden volgen elkaar minder snel op, of de symptomen van een voortdurende psychose verminderen aanzienlijk. We spreken dan van de stabiele fase met relapses. De stabiele fase treedt meestal pas in tussen het dertigste en vijftigste levensjaar.

Gevolgen op lange termijn
Schizofrenie is een ernstige ziekte. In het eerste jaar na een eerste psychose, ongeacht de stabiliteit van het herstel, kan het terugvalrisico door medicatie aanzienlijk worden teruggebracht: van ongeveer 50% (risico bij proberen te stoppen ongeacht de stabiliteit van het herstel; bij stabiel herstel is dat risico lager, ongeveer 30% in het eerse jaar) tot 15% (risico met onderhoudsbehandeling). Bij ongeveer 10% van de mensen blijven de verschijnselen van de eerste psychose bestaan, zelfs ondanks medicamenten. Op de lange duur echter keren bij 80% van de schizofreniepatiënten de problemen terug. De oorzaak daarvan is niet bekend. Niet minder dan 10% van de mensen met schizofrenie komt door suïcide om het leven.
Het is een feit dat het herstel van een psychose langer duurt naarmate er vaker een psychose is geweest en de psychosen langer geduurd hebben. Ook een psychose die in een relatief laat stadium behandeld wordt, levert een minder goede prognose op, en veel mensen tonen na een psychose een verminderd niveau van functioneren. Sommige onderzoekers vermoeden dan ook dat een psychose een schadelijke invloed op het brein heeft.
Deze aanwijzingen ondersteunen de wenselijkheid van een vroegtijdige en doortastende behandeling met antipsychotische medicamenten. Bovendien is de psychologisch en sociaal verwoestende invloed van een psychose niet te onderschatten, en op zichzelf ook al genoeg reden om geen enkele psychose langer te laten duren dan strikt noodzakelijk is.

Prognostische factoren
Veel onderzoek is erop gericht na te gaan met welke factoren de vooruitzichten van schizofrenie samenhangen. Deze factoren worden wel prognostische factoren genoemd.
De volgende prognostische factoren zijn bekend:
- Het geslacht: vrouwen hebben een betere prognose dan mannen en krijgen de ziekte gemiddeld ook ongeveer vijf jaar later.
- De aanwezigheid van affectieve symptomen, depressieve symptomen of opwindingssymptomen (manische symptomen), maakt de prognose beter.
- De aanwezigheid van negatieve symptomen maakt de prognose minder gunstig.
- Het optreden van acute bijwerkingen op de spieren bij antipsychotische medicijnen maakt de prognose minder gunstig.
- Het optreden van tardieve dyskinesie, een geleidelijk optredende bijwerking op de spieren door medicamenten, maakt de prognose minder gunstig.
- Een acuut en plotseling begin van de eerste psychose is gunstiger dan een geleidelijk begin met veel prodromale verschijnselen.
- Hoe beter het sociale functioneren voorafgaand aan het ontstaan van de eerste psychose, hoe beter de prognose.
- Een begin van de eerste psychose op jonge leeftijd is minder gunstig dan een begin op latere leeftijd.
- De duur van de onbehandelde psychose: hoe langer de psychose heeft geduurd voordat deze werd behandeld met medicijnen, hoe slechter de prognose.
Geen van al deze factoren is erg spectaculair en kan de grote verschillen in uitkomst verklaren.

De voortekenen van schizofrenie
De voortekenen van schizofrenie
In de meeste gevallen is er achteraf gezien sprake geweest van voortekenen voordat de eerste psychose optrad. De voortekenen of prodromale verschijnselen kunnen soms al gedurende langere tijd geleidelijk tot ontwikkeling zijn gekomen. Soms echter is er geen fase met voortekenen en ontstaat de eerste psychotische episode plotseling.
De voortekenen zijn weinig specifiek, dat wil zeggen, zij kunnen ook te maken hebben met andere problemen en zijn geen zekere aanwijzing voor het ontstaan van schizofrenie. Toch kunnen de voortekenen op zichzelf al zo hinderlijk zijn dat hiervoor hulp wordt gezocht bij huisarts of Riagg. De voortekenen worden dan vaak miskend als minder ernstige problemen die te maken hebben met gewone ontwikkelingsfasen, zoals losmakingsproblematiek en moeite met zelfstandig worden. De behandeling kan dan onnodig lang worden uitgesteld. Omdat het bij schizofrenie erg belangrijk kan zijn er vroeg bij te zijn, en de eerste psychotische episode zelfs te voorkómen, is het van groot belang bij twijfel over voortekenen de hulp in te roepen van de huisarts of Riagg. Zonodig zal men verwezen worden naar een gespecialiseerd team dat zich bezighoudt met de vroegdiagnostiek van schizofrenie. Dergelijke teams zijn nog niet overal aanwezig, maar worden in sommige regio's op dit moment opgericht. Als alternatief kan men een academisch medisch centrum bezoeken dat gespecialiseerd is in schizofrenie.
Voortekenen kunnen zijn:
1 opvallende sociale afzondering;
2 vermindering van functioneren op school, werk of thuis;
3 vreemd gedrag (verzamelwoede, hardop in zichzelf praten);
4 tekortkomingen in de zelfverzorging;
5 vervlakking van het affect, de emoties;
6 wijdlopige, inhoudsarme spraak;
7 merkwaardige of bizarre denkbeelden: telepathie, zesde zintuig, betrekkingsideeën;
8 ongewone ervaringen van zintuiglijke aard.
Wanneer jongeren op deze gebieden in de loop van enige weken tot maanden geleidelijk duidelijk veranderd gedrag tonen, dan moet men alert zijn. Dat geldt al helemaal wanneer er bovendien nog sprake is van kortdurende psychotische ervaringen. Ook wanneer er sprake is van familieleden met schizofrenie is er een duidelijk verhoogd risico. In al deze gevallen is het verstandig contact te leggen met een schizofreniedeskundige.

Het stellen van de diagnose
In de psychiatrie is het stellen van een diagnose een moeilijke zaak. In de psychiatrie zijn er geen symptomen die specifiek zijn voor bepaalde aandoeningen. Alle symptomen kunnen bij vrijwel alle aandoeningen voorkomen. Natuurlijk komen sommige symptomen vaak samen voor, maar ook daarin zit heel veel variatie. Helaas moet de psychiatrische diagnostiek juist nog steeds vooral afgaan op die symptomen en het verloop van de ziekte. Via bloedonderzoek, EEG of hersenscan zijn ziekten als schizofrenie namelijk niet vast te stellen. Toch zijn de ontwikkelingen van de laatste jaren hoopgevend ten aanzien van het vinden van andere, meer fundamentele aanwijzingen over psychische stoornissen. Daarbij moet men vooral denken aan neurobiologische afwijkingen in de functie en de netwerkstructuur van de hersenen.

DSM-IV
In de psychiatrische praktijk wordt momenteel bij het stellen van diagnosen het meest gebruikgemaakt van een Amerikaans indelingssysteem, de DSM. DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. In het handboek van de DSM staat bij iedere psychische ziekte vermeld welke klachten en ziekteverschijnselen aanwezig moeten zijn voordat een bepaalde diagnose gesteld mag worden. De DSM is een zogenaamd categoriaal systeem: een indeling in vakjes, zonder vloeiende overgangen tussen de verschillende diagnostische categorieën. Zo'n systeem heeft zijn beperkingen omdat in de werkelijkheid psychische stoornissen die zich bij patiënten voordoen vaak in elkaar overlopen. De aandoeningen van veel mensen passen niet in één vakje, maar horen in verschillende vakjes thuis, of zitten net tussen de vakjes in. In de psychiatrie werkt men daarom toe naar een dimensioneel systeem. Dat is een systeem dat groepen symptomen in kaart brengt, die te maken hebben met een bepaalde functie van de hersenen.
Wanneer nu over schizofrenie gesproken wordt, wordt meestal nog een combinatie van symptomen en beloopskenmerken bedoeld zoals omschreven in de DSM-IV.

Onderscheid met andere stoornissen
Het onderscheid tussen schizofrenie en andere psychotische stoornissen hangt in de DSM-IV vooral samen met het duurcriterium, en in mindere mate met de verschijnselen.
Duurt de stoornis langer dan een maand, maar korter dan zes maanden, en zijn er nog geen sociale beperkingen ontstaan, dan spreekt de DSM-IV over een 'schizofreniforme stoornis'. Verder is er geen verschil met schizofrenie. Ook de behandeling is niet anders.
Is de duur van de verschijnselen van de actieve fase minstens een dag, maar korter dan een maand, dan spreekt de DSM-IV over een 'kortdurende psychotische stoornis'. Er mogen dan echter geen negatieve symptomen zijn, en het sociaal functioneren moet volledig herstellen naar het oude niveau.

Affectieve en schizoaffectieve stoornis
Iets lastiger is het wanneer er langdurig affectieve symptomen (depressieve of manische verschijnselen) zijn. Wanneer de psychotische verschijnselen (criterium A) en de eventuele restverschijnselen voortdurend worden vergezeld van affectieve symptomen, dan moet bij uitzondering de affectieve stoornis in de diagnostische classificatie als belangrijkste tellen. We spreken dan van een 'affectieve stoornis met psychotische kenmerken'. De aanwezigheid van sociale-functiestoornissen is daarbij niet relevant.
Om eventueel toch te leiden tot de classificatie schizofrenie of schizoaffectieve stoornis moet er afgewacht worden totdat de affectieve symptomen zijn verdwenen. Als er dan nog minstens twee weken sprake is van wanen of hallucinaties, is er sprake van een 'schizoaffectieve stoornis'. Voor de classificatie schizoaffectieve stoornis is verminderd sociaal functioneren niet relevant.
De diagnose schizofrenie kan gesteld worden wanneer er sociale beperkingen zijn en de verschijnselen van de actieve fase (criterium A, dus inclusief eventuele negatieve symptomen) en de restfase veel langer duren dan de affectieve symptomen. Voor dit duurverschil geeft de dsm-iv overigens geen criterium.

Waanstoornis en inductiepsychose
Verder onderscheidt de DSM-IV nog de 'waanstoornis': hierbij komen uitsluitend niet-bizarre wanen voor, en wordt niet voldaan aan criterium A (behalve wanneer het gaat om gevoels- en reukhallucinaties die passen bij de waan) en is het sociaal functioneren niet verminderd. De 'gedeelde psychotische stoornis' is een psychose die gekenmerkt wordt door een waan, die op zijn beurt veroorzaakt wordt door beïnvloeding door iemand in de directe omgeving met een identieke waan, wat ook inductiepsychose of folie à deux wordt genoemd. Dit kan ontstaan bij iemand die een dominante partner heeft met een waanstoornis en kan voorkomen in gesloten gemeenschappen of gezinnen die afgesneden zijn van contact met de buitenwereld.

Overige psychotische stoornissen
Dan zijn er nog 'psychotische stoornissen door middelen' (intoxicatie of onthouding) en 'psychotische stoornissen door lichamelijke ziekten' zoals hersentumoren en epilepsie. Deze psychosen gaan vaak gepaard met daling van het bewustzijn en andere verschijnselen van middelengebruik of lichamelijke ziekte. Voordat de diagnose schizofrenie gesteld kan worden, moet uitgesloten worden dat aanwezige wanen en hallucinaties veroorzaakt worden door gebruik van een middel, onthouding van een middel of door een somatische aandoening (in de hersenen zelf of elders in het lichaam), en dat de wanen of hallucinaties uitsluitend voorkomen in het kader van een delier. Het onderscheid is vaak moeilijk bij druggebruik. Wanneer de psychose nog aanwezig is nadat de persoon in kwestie al een week clean is, kan er met grote waarschijnlijkheid worden verondersteld dat het gaat om schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis.

Dissociatieve stoornissen
Hallucinaties kunnen ook voorkomen bij mensen met dissociatieve stoornissen. Bij iemand met een dissociatieve stoornis is meestal sprake geweest van mishandeling of incest in de jeugd. De hallucinaties staan vaak in verband met de traumatische ervaringen. Het kan hierbij gaan om het herbeleven van vroeger doorgemaakte mishandelingen of het beleven van uit herinnering en fantasie samengestelde ervaringen. Vaak verkeert de patiënt tijdens zo'n herbeleving of hallucinatie in een soort trance, en zijn er ook heftige emoties die passen bij de ervaringen. Deze ervaringen kunnen zo levendig zijn dat beelden, geluiden en zelfs geuren tegelijkertijd waargenomen worden.




terug verder




Doorgaan met schizofrenie


Schizofrenie wordt vaak in verband gebracht met ‘een gespleten brein’ of een ‘dubbele persoonlijkheid’. De oorzaak wordt vaak gezocht in jeugd en opvoeding. Dit zijn allemaal misverstanden: schizofrenie is een hersenziekte. Ook over psychosen is men vaak onvoldoende geïnformeerd.

Auteur(s) : dr. A. Wunderink
Prijs : € 16,95
ISBN : 9789021548852