Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Lex Wunderink
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Behandeling

De laatste jaren is er internationaal veel onderzoek gedaan naar behandelmethoden voor mensen met schizofrenie, waarbij is nagegaan of die methoden wel effectief waren. Dat heeft in Nederland en elders geleid tot landelijke richtlijnen voor de behandeling van schizofrenie, in Nederland opgesteld door de Multidisciplinaire Richtlijn Commissie, waarin tal van professionele organisaties en de patiënten- en familieledenverenigingen zijn vertegenwoordigd. De interventies waarvan het nut overtuigend is aangetoond, zijn antipsychotische medicatie, cognitieve gedragstherapie (zie verder), psychoeducatie (ook voor familieleden), gezinsinterventies, en ondersteund werken (supported employment). Op het gebied van de zorgorganisatie is Assertive Community Treatment (ACT) bewezen effectief op het gebied van het in zorg houden van patiënten, en de zelfstandigheid op het gebied van wonen en werken. De genoemde interventies komen hierna aan de orde.

Vroegtijdige onderkenning
Er zijn de laatste tijd steeds meer aanwijzingen dat vroegtijdige onderkenning en behandeling van schizofrenie veel problemen kan voorkomen. Onderkenning van verhoogd risico in de prodromale fase kan er wellicht toe bijdragen dat de eerste psychotische episode wordt voorkomen of pas op een later moment optreedt. Op tijd verstrekken van de juiste medicijnen kan ervoor zorgen een beginnende psychose in de kiem wordt gesmoord. Verder is uit onderzoek gebleken vroegtijdige behandeling van een psychose een betere prognose biedt dan wanneer de behandeling later start. De reactie op behandeling met medicijnen is in het eerste geval ook beter.
De Amerikaanse psychiater Jeffrey Lieberman vat de kenmerken van respons op behandeling bij een eerste psychose als volgt samen:
1 snellere en meer volledige vermindering van symptomen;
2 lagere benodigde doseringen van medicijnen;
3 patiënt is gevoeliger voor bijwerkingen op de spieren (extra piramidale bijwerkingen);
4 lange-termijnbeloop kan op gunstige wijze beïnvloed worden.
Gezien het derde punt verdient behandeling met moderne atypische antipsychotica de voorkeur.
Naar voorbeelden in Australië en elders worden nu ook in Nederland in verschillende regio's programma's ontwikkeld om de vroegtijdige onderkenning en behandeling van schizofrenie ter hand te nemen.
Vroegtijdige herkenning en behandeling van schizofrenie lijkt van groot belang in het licht van voorkoming van schade op psychisch, sociaal en wellicht ook neurobiologisch vlak. Het zou voor schizofreniepatiënten een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het voorkómen van langdurige afhankelijkheid van intramurale voorzieningen en aan het bevorderen van het zelfstandig functioneren in de samenleving.

Behandeling in prodromale fase
In de prodromale fase hebben zich nog geen psychotische verschijnselen, zoals hallucinaties of wanen, voorgedaan. Er is dan alleen nog sprake van kortdurende, voorbijgaande psychotische verschijnselen, van onvoldoende ernstige aard om te kunnen spreken van een psychotische stoornis, of van verzwakte psychotische verschijnselen. Dat kunnen merkwaardige ideëen zijn, of ervaringen die lijken op het horen van stemmen, zoals innerlijke gedachten die zich niet laten sturen, en terugtrekking uit sociaal contact. Behandeling is dan een enigszins controversieel onderwerp. Hoewel de meeste psychiaters in de praktijk mensen met ernstige voortekenen van een psychose meestal wel zullen behandelen met medicijnen, is hiervoor geen algemeen aanvaarde norm beschikbaar. Toch zou behandeling in deze fase van de ziekte wel eens van groot belang kunnen zijn om de prognose van schizofrenie te verbeteren, vanwege het voorkómen of uitstellen van de eerste psychotische episode.
De behandeling in de prodromale fase kan bestaan uit begeleidende en ondersteunende interventies zoals training van sociale vaardigheden, cognitieve gedragstherapie, woontraining en dergelijke. Daarnaast kunnen op een gerichte manier fobische klachten, sociale angst, depressies, slaapstoornissen en dergelijke klachten worden behandeld met gedragstherapeutische of directieve technieken en medicamenten (antidepressiva, angstremmende middelen en slaapmiddelen). Mensen die heel weinig klachten hebben, kunnen voor de zekerheid eens per halfjaar een controleafspraak krijgen. Bij patiënten bij wie de psychotische verschijnselen dicht onder de oppervlakte liggen, kan behandeling met antipsychotica aangewezen zijn. De voorkeur gaat dan uit naar een lage dosering van een van de moderne atypische antipsychotica omdat deze minder bijwerkingen hebben en beter worden verdragen. Verder is het vaak van groot belang, zeker bij jeugdige patiënten, de familie intensief te begeleiden en voorlichting te geven. Vermindering van spanningen in het gezin kan een belangrijke bijdrage leveren aan vermindering van de kans op een psychotische episode.

De behandeling van eerste psychotische episoden
De behandeling bij eerste psychosen dient zo spoedig mogelijk aan te vangen nadat de psychose is begonnen. Dit betekent ook hier dat goede voorlichting aan het publiek, en vooral nascholingsactiviteiten voor medewerkers in de geestelijke gezondheidszorg van groot belang zijn. Ook GGZ-medewerkers herkennen een eerste psychotische episode niet altijd. Wanneer patiënten niet meer op de volgende afspraak verschijnen, wordt er vaak niet achteraan gegaan. Zo komen veel patiënten met een psychose die aan de voordeur van de GGZ komen toch niet snel genoeg in zorg. Maar ook ontbreekt het nogal eens aan een snelle toegang tot deskundige hulpverlening, die bovendien bereid is aan huis te komen. Bij jonge mensen die menen dat er niets aan de hand is en dat pa en ma maar wat aan het zeuren zijn is dat laatste van belang. Verreweg de meeste patiënten komen binnen een paar maanden na het ontstaan van de psychose in beeld bij de GGZ, maar er is een klein aantal die er veel langer over doen. Hierdoor is in Nederland de gemiddelde tijd die verstrijkt vanaf het ontstaan van de eerste psychose tot het moment waarop met de behandeling wordt begonnen, toch ongeveer een jaar. Dat is relatief snel in vergelijking met landen met een minder goed georganiseerde gezondheidszorg. Maar het is rijkelijk laat als het gaat om het verbeteren van de prognose van de patiënten, om het leed dat inmiddels door patiënt en diens omgeving is geleden, en om de vaak moeilijk herstelbare breuk in de ontwikkeling op school en werk.

Diagnostisch onderzoek
Het begin van de behandeling bij een eerste psychose moet gepaard gaan met zorgvuldig onderzoek. Daartoe behoort psychiatrisch onderzoek, onderzoek van het neuropsychologisch functioneren, onderzoek van het sociaal functioneren, laboratoriumonderzoek, tal van andere routineonderzoekingen om andere ziekten uit te sluiten en op indicatie ook neurobiologisch onderzoek (EEG, op indicatie een MRI-scan). Er dient een duidelijke diagnose te worden gesteld, en de resultaten van het onderzoek dienen met de patiënt en zo mogelijk diens familieleden te worden besproken. Deze onderzoekingen behoeven niet in een kliniek te worden gedaan, maar wel door een gespecialiseerd team volgens vastgestelde schema's.

Medicijnen
De behandeling van de eerste psychotische episode wordt natuurlijk niet uitgesteld totdat de onderzoeksresultaten duidelijk zijn, maar er wordt meteen mee begonnen. Centraal staat het verstrekken van goede antipsychotische medicijnen (antipsychotica). In veel gevallen kan in het begin worden volstaan met lagere doseringen. De moderne atypische antipsychotica met minder bijwerkingen zijn ook hier de eerste keuze. Deze medicijnen moeten door een psychiater worden ingesteld en er dienen regelmatig controles plaats te vinden van effectiviteit en bijwerkingen. Voor de bijwerkingen van de moderne antipsychotica zijn ook regelmatig laboratoriumcontroles nodig, bijvoorbeeld van bloedsuikers en vetspectrum. Daarnaast dient de patiënt en eventueel ook de familie voorlichting en mogelijk een cursus te krijgen over de werking van en de omgang met medicijnen. Zie voor verdere bijzonderheden en de duur van de behandeling de paragraaf 'Medicijnen', op pagina 68.

Behandeling van volgende psychotische episoden
De behandeling van volgende psychotische episoden, die vroeg of laat optreden bij zo'n 80% van de patiënten die een eerste psychose hebben gehad, verschilt eigenlijk niet van de behandeling van eerste psychotische episoden.
Soms blijkt de medicatie niet afdoende of ontoereikend, en kan het verstandig zijn een ander geneesmiddel te proberen of de dosering te veranderen. Dit kan met de psychiater worden overlegd. De ene keer wordt geen enkele aannemelijke aanleiding voor volgende psychotische episoden gevonden, en lijken deze zomaar te zijn ontstaan. De andere keer zijn er duidelijke en zeer aannemelijke aanleidingen te herkennen. Meestal hangen die samen met spanning en stress in de omgeving. Voorbeelden daarvan zijn nare of emotionele gebeurtenissen, zoals het overlijden van een dierbare, conflicten en ruzies, een verhuizing, een lichamelijke ziekte, een examen of problemen in de woon- of werksituatie. Een veelvoorkomende oorzaak is het stoppen met medicijnen.
Dikwijls kondigt een volgende psychotische episode zich net als de eerste psychotische episode aan met voortekenen. Dat kunnen dezelfde voortekenen zijn, maar ook andere, en deze kunnen voor iedereen verschillend zijn. Wanneer hierin een zeker patroon kan worden herkend, is het raadzaam de voortekenen te noteren en door te nemen met een hulpverlener en eventuele partner of familielid. Denk bijvoorbeeld aan minder slapen dan gewoonlijk, meer angst hebben om naar buiten te gaan, je bekeken voelen op straat, meer ruzie krijgen met familieleden. De patiënt kan dan op geleide van deze verschijnselen de naderende psychose proberen te voorkomen door maatregelen, zoals meer rust nemen, er even tussenuit gaan, het werk enkele dagen onderbreken, beter slapen met eventueel een slaapmiddel, de druk vanuit de omgeving verminderen door een waarschuwing over de situatie. Ook kan een tijdelijk ophogen van de medicatie nuttig zijn. Deze manier om relapse te voorkomen wordt relapsepreventie genoemd. Het lijstje met de eigen voortekenen kan elke keer bij een afspraak met de hulpverlener even doorgenomen worden, om te zien hoe het gaat.

Crisisinterventie en bed-op-recept
Tijdens de fase van schizofrenie waarin er nogal eens psychotische episoden optreden, is het voor de patiënt en diens omgeving van groot belang dat zij gemakkelijk ergens terechtkunnen waar men goed van de hele situatie op de hoogte is. Psychotische episoden ontstaan toch nogal eens onverwacht en storen zich ook niet aan kantoortijden.
Een laagdrempelige crisisinterventiepost die verbonden is met de instelling die ook de reguliere hulpverlening verzorgt, is noodzakelijk. Men weet daar wat er aan de hand is, de hulpverlener heeft misschien wat aanwijzingen achtergelaten voor het geval dat, en de familie of de patiënt zelf behoeven niet urenlang met allerlei verschillende instanties te telefoneren en op dienstdoende artsen te wachten.
Bovendien kan de patiënt met zijn hulpverlener afspreken dat hij zichzelf in noodgevallen 's nachts of in het weekend op kan laten nemen in een daarvoor bestemde kliniek, die ook het best aan dezelfde instelling verbonden kan zijn. Dit heet: bed-op-recept.

Langdurige behandeling
Vóór de ontdekking van de antipsychotica (de medicijnen tegen psychotische verschijnselen) in 1952, konden de meeste mensen met schizofrenie zich niet zelfstandig redden, en waren zij aangewezen op een verblijf in de psychiatrische inrichtingen. Door de steeds betere medicijnen slaagt tegenwoordig een groot aantal mensen met schizofrenie erin zelfstandig in de samenleving te functioneren.
Er is de laatste jaren veel verbeterd in de hulpverlening aan mensen met schizofrenie. De huidige situatie in Nederland, en ook elders, is echter nog niet ideaal. Veel ggz-instellingen zijn weliswaar gefuseerd en hebben alle voorzieningen in huis, maar de afdelingen werken vaak nog langs elkaar heen. De hulpverlening is nog erg versnipperd. Veel afdelingen houden zich met onderdelen van de hulpverlening bezig, maar vaak is er niemand verantwoordelijk voor het totaal. Voor patiënten met een langdurige aandoening als schizofrenie, is dat bijzonder ongunstig en onplezierig. Patiënten met schizofrenie hebben immers gedurende de loop van hun leven steeds in wisselende mate last van bepaalde klachten, en moeten dus gebruik kunnen maken van allerlei verschillende voorzieningen. Soms is er een tijdelijke opname nodig om medicatie in te stellen of een psychotische episode te behandelen, dan weer zorg aan huis om de zaak daar draaiende te houden, en ook training van vaardigheden of cursussen over aspecten van het leven met schizofrenie kan nodig zijn.
Door de versnippering van de zorg is niet duidelijk wat je waar moet halen, en bovendien verschillen afdelingen ook nog in aanpak waardoor sprake is van een gebrekkige aansluiting. Mensen met schizofrenie hebben de behoefte aan zogenaamde ketenzorg; dat wil zeggen dat de verschillende onderdelen van de zorg onderling goed samenhangen, toegankelijk zijn en op het juiste moment ter beschikking staan.

De organisatie van ketenzorg
Zowel in Nederland als elders probeert men de langdurige hulpverlening aan mensen met schizofrenie te verbeteren. Tal van zorgvernieuwingsprojecten zijn gestart, meestal gericht op verbetering van de samenwerking tussen de verschillende instellingen die zich in een bepaalde regio met de hulpverlening aan mensen met schizofrenie bezighouden. Zo ontstaat een zogenaamde zorgketen van instellingen en afdelingen die zich met een bepaalde doelgroep bezighouden. Naast patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen kunnen ook patiënten met andere diagnosen die complexe problemen hebben goed in deze zorgketen terecht.
De langdurige zorg voor mensen met schizofrenie en aanverwante aandoeningen (schizofrene-spectrumstoornissen) moet aan een aantal algemene eisen beantwoorden. In de eerste plaats moet de hulpverlening gericht zijn op de positie van de patiënt als lid van de samenleving en niet op diens afhankelijkheid van klinische voorzieningen. In de tweede plaats moet de hulpverlening continuïteit bieden. De patiënt moet niet steeds naar andere instanties en hulpverleners hoeven te gaan om de juiste hulp te krijgen. Een vaste hulpverlener moet dan ook de beschikking hebben over de benodigde voorzieningen die bovendien onderling goed op elkaar moeten aansluiten. In de derde plaats moet de hulp in overleg en samenspraak met de patiënt en zo mogelijk diens familie totstandkomen, en rekening houden met persoonlijke voorkeuren en leefsituatie. Het grote voordeel van zo'n integrale aanpak is dat mensen niet meer telkens hoeven te zoeken naar de passende hulpverlening. De langetermijnbehandelrelatie met een vaste hulpverlener geeft bovendien een veel grotere betrokkenheid tussen hulpverlener en patiënt. Men kijkt heel anders tegen elkaar aan, omdat men weet dat men met elkaar verder moet.
Een van de eerste programma's voor ketenzorg in Nederland was Het Kasperspad in Dordrecht. Inmiddels worden op tal van plaatsen in Nederland zorgketens opgezet, meestal rond een zogenaamd Assertive Community Treatment (ACT) team. Een dergelijk team kan ervoor zorgen dat er geen patiënten meer uit zorg raken doordat zij zich aan de zorg onttrekken. Het ACT team gaat achter deze mensen aan. Alle belangrijke professionele disciplines nemen in zo'n act team deel: verpleegkundigen, spv-ers, maatschappelijk werker, arbeidsdeskundige, verslavingsdeskundige, psycholoog en psychiater. Voor de moeilijkst in zorg te houden patiënten met veel sociale problemen levert dit team de benodigde zorg. Maar ook voor mensen die tijdelijk minder intensieve hulp nodig hebben, kan dit team de regie over de zorg voeren en de juiste hulp inzetten, zoals thuiszorg, beschermd wonen, een polikliniekcontact, etc. Als er later weer meer of andere hulp nodig is, komt het ACT team opnieuw in actie.

Onvrijwillige opname
Wanneer het nodig is, kan een patiënt met een psychische stoornis tegen zijn zin opgenomen worden in een kliniek. De wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) maakt dit mogelijk wanneer er als gevolg van de psychische stoornis sprake is van gevaar. Hiervan is sprake bij bijvoorbeeld ernstige zelfverwaarlozing, grote kans op suïcide, bedreiging en ontwrichting van het leven van anderen, en het verstoren van de openbare orde.
Als het gevaar plotseling optreedt en men een gedwongen opname overweegt, dient eerst een onderzoek van een onafhankelijk psychiater plaats te vinden. Op grond van diens 'geneeskundige verklaring' kan de burgemeester een Inbewaringstelling (IBS) afgeven. Een ibs is een politiemaatregel. De patiënt krijgt meteen een advocaat toegewezen. Daarna moet de officier van justitie de ibs vorderen, wat meestal zonder nader overleg plaatsvindt, en komt de rechter na drie werkdagen beoordelen of de ibs moet worden voortgezet voor een periode van maximaal drie weken.
Wanneer het gevaar geleidelijk totstandkomt, kan dit voor de familie aanleiding zijn tot de aanvraag van een Voorlopige Machtiging (VM). De VM duurt maximaal een half jaar. Verlenging van het onvrijwillige verblijf kan plaatsvinden door een Machtiging tot Voortgezet Verblijf, die door de geneesheer-directeur van de kliniek wordt aangevraagd bij de rechtbank. Bekorting van de opname kan plaatsvinden door een proefverlof onder voorwaarden. Indien de patiënt zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt, kan hij teruggehaald worden naar de kliniek. In de kliniek wordt een behandelplan opgesteld, dat beoogt het gevaar op te heffen. Bij een weigering om aan het behandelplan mee te werken, moet de geneesheer-directeur worden ingelicht. Indien verblijf in een separeerkamer niet helpt, kan in een noodsituatie en bij voortdurend gevaar medicatie onder dwang worden gegeven. Dit wordt getoetst door de Inspectie van de Gezondheidszorg. De ingewikkelde regels rond de onvrijwillige opneming kunnen op deze plaats niet allemaal worden besproken. Voor inlichtingen kan men zich het best wenden tot een GGZ-instelling in de naaste omgeving.

Trainingen en cursussen
Trainingen en cursussen nemen de laatste jaren steeds meer de plaats in van therapieën. Cliënten komen hierdoor in een meer zelfstandige positie ten opzichte van de hulpverlening, worden niet 'behandeld' maar doen kennis en vaardigheden op, die zij zelf toepassen. Deze cursussen zijn erop gericht de mensen met schizofrenie zoveel mogelijk greep te laten krijgen op hun leven en de problemen die zich voordoen. Van belang zijn de trainingen die gaan over de werking van en omgang met medicijnen, en over de ziekte schizofrenie.
Behalve dat men bij deze trainingen nuttige kennis opdoet, ontmoet men ook lotgenoten met dezelfde of juist andere ervaringen. Er zijn trainingen op het gebied van sociale vaardigheden, zelfstandig wonen, het huishouden, omgaan met geld, drugs, boodschappen doen en dergelijke. Ook familieleden van patiënten hebben veel aan cursussen en trainingen, in het bijzonder over schizofrenie, gebruik van medicijnen en omgang met schizofreniepatiënten.

Cognitieve Gedragstherapie (CGT)
De enige vorm van psychotherapie die een stevige plaats heeft verworven, en die aantoonbare resultaten oplevert, is de zogenaamde cognitieve gedragstherapie. Bij deze therapie gaat men eerst met de cliënt na welke verschijnselen hij ervaart en wat zijn gedachten erbij zijn. Meestal hangt het gedrag, wat iemand doet om zich uit de situatie te redden of de gevolgen te beperken met die gedachten samen. Vervolgens wordt met de patiënt bekeken of er ook andere denkwijzen en daaruit voortvloeiende alternatieve oplossingen mogelijk zijn. Vooral wanneer verschijnselen hinderlijk aanwezig blijven en niet reageren op medicatie, bijvoorbeeld stemmen, kan dit veel opleveren. Het belang van deze benadering is dat het de patiënt zelf de oplossingen laat vinden, en dat men zich ook de techniek eigen maakt zodat je die zelf ook kan toepassen op andere problemen waarmee je worstelt. Het onderstreept de competentie van de patiënt om zelf oplossingen te vinden. Verpleegkundigen kunnen deze vorm van psychotherapie heel goed toepassen, en zo kan er een groot aantal mensen mee worden bereikt. Er zijn op dit moment nog veel te weinig professionals die zich deze methode eigen gemaakt hebben.

Rehabilitatie
Rehabilitatie is eigenlijk een Britse term die gebruikt wordt in een dubbele betekenis: het terugkrijgen van je plek in het dagelijks leven, en het weer opbouwen van een bestaan met een handicap, een beperking. In feite: hoe word je van patiënt (met een ziekte) weer gewoon mens (met een handicap). Dit proces is meestal langdurig, en neemt meerdere jaren in beslag, ook als zich geen volgende psychotische episoden voordoen. Er moet echter al spoedig een begin mee gemaakt worden.
Zodra de eerste psychotische episode is geweken, en er voor het eerst weer een stabiele fase ontstaat, moet worden nagedacht over het hervatten van schoolopleiding, werk, over het kiezen en regelen van een geschikte woonsituatie, enzovoort. Daarbij is begeleiding nodig, want het is goed mogelijk dat wat aanvankelijk wenselijk lijkt, niet praktisch haalbaar is. Teleurstellingen kunnen optreden, en het steeds doorspreken van de ervaringen, het bijstellen van de plannen en het behulpzaam zijn bij het realiseren daarvan is van groot belang. Depressieve reacties en andere rouwproblemen over de veranderde toekomstverwachtingen eisen aandacht. In deze eerste verwerkingsfase treden ook regelmatig suïcidale gedachten (gedachten aan zelfmoord) op. Deze moet de cliënt niet wegstoppen, maar openlijk bespreken; het is immers geen merkwaardige zaak dat mensen zich in deze omstandigheden rot voelen, en tijd nodig hebben om een en ander te verwerken en een plaats te geven.
Ook ouders moeten dikwijls hun ambities bijstellen, en hebben daarmee vaak nog meer problemen dan hun kinderen. Het is echter van groot belang voor de kinderen dat ouders niet volharden in overschatting van de mogelijkheden, omdat ze anders de verwerking van de beperkingen door hun zoon of dochter in de weg staan. De rehabilitatie dient door te lopen in het programma voor de langdurige zorg.

Medicijnen
Medicijnen vormen de basis van de behandeling van schizofrenie. Allereerst worden verschillende groepen medicijnen besproken, en vervolgens wordt ingegaan op behandeling. Ten slotte volgt informatie over de bijwerkingen.

Het is gebleken dat men met bepaalde medicijnen psychotische en negatieve symptomen tegen kan gaan. Deze medicijnen, die antipsychotica worden genoemd, ontlenen hun werkzaamheid aan de invloed die ze uitoefenen op de werking van neurotransmitters. Maar wat zijn neurotransmitters?

Neurotransmitters
Een hersencel (zie figuur 4) bestaat uit een cellichaam en vele uitlopers die contact maken met andere hersencellen die al dan niet in andere hersenkernen zitten. De uitlopers van de verschillende cellen zitten echter niet aan elkaar vast. De informatie (in de vorm van een elektrisch signaal) van de ene cel kan dus niet zomaar direct doorlopen in de andere. Het signaal wordt doorgegeven van de ene naar de andere zenuwcel door afgifte van chemische boodschappers, die neurotransmitters worden genoemd. Deze neurotransmitters worden op het contactpunt tussen twee cellen, de synaps, afgegeven. Op de celwanden (membranen) bevinden zich zogeheten receptoren, ontvangers. Deze receptoren geven zodra ze in aanraking zijn gekomen met de neurotransmitters van de uitzendende cel een prikkel af waarna de informatie zijn weg kan vervolgen.
Er bevinden zich vele neurotransmitters in de hersenen: dopamine, serotonine, noradrenaline, adrenaline, acetylcholine en histamine.

Klassieke antipsychotica
Proefondervindelijk is gebleken dat de neurotransmitter dopamine veel te maken heeft met psychotische verschijnselen. Dopamineachtige stoffen kunnen psychotische verschijnselen oproepen. Stoffen die dopaminereceptoren blokkeren, zodat dopamine zijn werk niet kan doen, gaan psychotische verschijnselen tegen.
In 1952 werd ontdekt dat chloorpromazine (Largactil) bij sommige patiënten niet alleen een rustgevend effect heeft, maar bovendien de wanen en hallucinaties tot staan brengt. Het antipsychotische effect van deze stof heeft vooral te maken met het blokkerend effect op de dopamine-2-receptor in de hersenen.
Na 1952 zijn nog veel soortgelijke stoffen ontdekt, die alle de psychotische verschijnselen tegengaan, en ook de desorganisatiesymptomen kunnen beïnvloeden.
Deze eerste stoffen worden traditionele antipsychotica genoemd, omdat ze allemaal vooral effectief zijn door stevige blokkade van de dopamine-2-receptor. Chloorpromazine behoort tot de groep fenothiazines. Later zijn ook antipsychotica ontwikkeld zoals de butyrofenonen en de thioxanthenen. Deze hebben andere structuurformules maar wel ongeveer dezelfde effectiviteit
Een nadeel van de klassieke antipsychotica zijn de bijwerkingen op het bewegingsapparaat. Dopamine is namelijk ook heel belangrijk voor een goed verloop van de bewegingen. Als je te weinig dopamine in de hersendelen hebt die zorgen voor een vloeiend verloop van bewegingen, krijg je de ziekte van Parkinson. De klassieke antipsychotica blokkeren de werking van dopamine ook in deze hersengebieden, waardoor er hinderlijke stoornissen van de bewegingen optreden die veel weg hebben van de ziekte van Parkinson. Behalve op de dopamine-2-receptor oefenen veel klassieke antipsychotica ook effect uit op andere receptoren in de hersenen, waardoor weer andere bijwerkingen ontstaan.


Schematische weergave van de prikkeloverdracht van de ene zenuwcel op de andere in de synaps.
A. Als het elektrisch signaal (2) in het uiteinde van de cel (3) aankomt, komt de neurotransmitter vrij in de synaptische spleet(5).
B. De neurotransmitter hecht aan de receptoren (6) in de ontvangende zenuwcel (7), waardoor de boodschap wordt doorgegeven.



Atypische antipsychotica
Op den duur werden er antipsychotica gevonden, die een ander werkingsmechanisme vertonen: atypische antipsychotica. Het is niet altijd duidelijk wat de effectiviteit van deze middelen nu bepaalt. Sommige van deze stoffen blokkeren ook de dopamine-2-receptor, maar hebben daar een lossere binding mee en gaan er ook weer snel vanaf. Dan zou het snel loslaten van de receptor misschien het gebrek aan bijwerkingen op het bewegingsapparaat verklaren. Maar wat ook mogelijk is, is dat sommige van deze antipsychotica hun werking niet uitsluitend te danken hebben aan blokkade van de dopamine-2-receptor maar ook van andere receptoren die ook een rol spelen bij de totstandkoming van psychotische en negatieve symptomen. Dat kunnen andere dopaminereceptoren zijn, maar ook de serotonine-2-receptor en misschien ook de receptoren van het glutamaatsysteem. Ook schijnt de werking op de dopamine-2-receptor een andere eigenschap te hebben: de atypische middelen laten de receptor gemakkelijk los. Het eerste en meest effectieve atypische antipsychoticum, clozapine (Leponex), heeft bij sommige mensen echter een gevaarlijke bijwerking. Bij een klein aantal mensen komen namelijk overgevoeligheidsreacties voor van het bloedvormende weefsel in het beenmerg. Hierdoor ontstaat er dan een gebrek aan witte bloedlichaampjes (agranulocytose), waardoor infecties kunnen optreden met fatale gevolgen. Het middel is daarom een tijd uit de handel geweest. Tegenwoordig weten wij echter dat clozapine een werking heeft die in veel opzichten beter is dan die van de klassieke antipsychotica. Een groot voordeel van clozapine is dat het ook geen Parkinson-achtige bijwerkingen op de bewegingen heeft. Daarnaast blijft het onplezierige gevoel dat bij andere antipsychotica nogal eens voorkomt, bij clozapine achterwege. We gebruiken het middel daarom weer onder voorzorg: wekelijkse controle van het aantal witte bloedlichaampjes gedurende de eerste achttien weken en daarna elke maand.

Moderne atypische antipsychotica
Sinds de jaren negentig is er een aantal nieuwe antipsychotica ontwikkeld die net als clozapine een ander werkingsprofiel hebben als de klassieke antipsychotica. Deze middelen verschillen ook onderling van elkaar. Zij werken alle in verschillende mate op andere combinaties van receptoren. Deze moderne atypische antipsychotica hebben net als clozapine het voordeel dat zij minder invloed op het bewegingsapparaat hebben, en er is ook geen risico van een agranulocytose. Tot deze nieuwe generatie atypische antipsychotica behoren olanzapine (Zyprexa), risperidon (Risperdal), quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify). Sertindole (Serdolect) is uit de handel genomen vanwege qt-verlenging (bijwerking op de prikkelgeleiding in de hartspier) en ziprasidon (Zoldex) is in Nederland nog niet op de markt.
Risperidon en olanzapine hebben een even krachtige antipsychotische effectiviteit als het butyrofenon haloperidol (Haldol) dat jarenlang de standaard was. Risperidon toont minder bijwerkingen, maar nog wel eens onrust in de spieren (akathisie) en minder zin in sex of impotentie. Het is bij beginnende schizofrenie al effectief in lage dosering van een paar milligram per dag. In hoeverre het ook effectief is als de traditionele middelen dat niet zijn, zoals clozapine dat is, is onzeker. Het lijkt meer effectief tegen negatieve symptomen dan haloperidol. Een ander krachtig antipsychoticum is olanzapine. Olanzapine lijkt qua werkingsprofiel het meest op clozapine. Het heeft echter geen bijwerking op de bloedvormende weefsels en weinig of geen bijwerkingen op de bewegingen. Zowel risperidon als olanzapine hebben de vervelende bijwerking van het 'metabole syndroom': dik worden (vooral olanzapine), gestoorde bloedsuikers, soms het ontstaan van diabetes mellitus type II (niet-insuline afhankelijke suikerziekte) en stoornissen in de vetstofwisseling. Dit is ongunstig wegens de verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Overigens is niet zeker dat deze afwijkingen volledig op het conto van deze medicamenten kunnen worden geschreven. Quetiapine (Seroquel) heeft weer een iets ander werkingsprofiel. Het lijkt wat minder effectief tegen positieve symptomen, heeft erg weinig bijwerkingen, maar is wel wat slaapverwekkend. Het wordt ook aanbevolen bij manische symptomen en bij dwangsymptomen. Aripiprazol (Abilify) heeft weer een ander werkingsmechanisme, doordat het de dopamine-receptor wel blokkeert voor de dopamine die in de hersenen wordt aangemaakt, maar zelf ook een klein beetje het dopamine-effect uitoefent. Dit gebeurt dan op een constant laag pitje in plaats van de uitbarstingen van dopamineactiviteit die in de hersenen plaatsvinden en die bij mensen die daarvoor gevoelig zijn psychosen veroorzaken. Hierdoor kan het middel zeker in het begin wel wat onrust veroorzaken, zoals die ook optreedt bij een beginnende psychose: slaapproblemen en overgevoeligheid voor prikkels. Soms is het nodig een kalmerend middel erbij te geven.

Behandeling met medicijnen
De effectiviteit van de medicijnen neemt geleidelijk toe, vooral op positieve symptomen en desorganisatiesymptomen. Toch is er nog altijd een minderheid van patiënten, ongeveer 10%, die al bij de eerste psychose niet goed reageert op de medicijnen en klachten blijft houden, in het bijzonder van negatieve symptomen, zoals passiviteit. We spreken dan van therapieresistentie. De moderne atypische antipsychotica kunnen soms enige uitkomst bieden. Deze hebben een even sterke of sterkere uitwerking op de positieve symptomen en desorganisatiesymptomen, en zeker meer effect op de negatieve symptomen dan de traditionele middelen.

Stoppen of doorgaan met medicijnen?
Wanneer de eerste psychose met succes is bestreden, is men het er tegenwoordig over eens dat men minstens een half jaar moet doorgaan met medicijnen. Als dit goed blijft gaan en er geen psychotische verschijnselen meer zijn geweest, dan beschouwen we de psychose als voorbij. Dat heet: in remissie. Dan komt de vraag: hoe verder? Men verschilt hierover van mening. Doorgaan met medicijnen heeft het voordeel dat er tweemaal minder kans is op terugval in een psychose, stoppen kan voor sommige mensen, bij wie er geen terugval komt, betekenen dat zij minder bijwerkingen ondervinden, en zich minder patiënt voelen, omdat zij geen medicijnen gebruiken.
Indien er tijdens of na deze eerste periode van een half jaar echter nog psychotische verschijnselen zijn geweest, is het onverstandig met de medicijnen te stoppen. Dat geldt zeker ook voor mensen die al twee of meer psychotische episoden hebben meegemaakt. Het is dan veiliger met een lage dosering medicijnen door te gaan. Indien men om welke reden dan ook toch op zeker moment wil stoppen, dan is het heel belangrijk goed in de gaten te houden of voortekenen van een nieuwe psychose zich aandienen. Deze zijn voor iedereen verschillend: de één gaat harde muziek draaien, een ander slaapt niet meer, weer een ander gaat dingen in de omgeving die daar niets mee te maken hebben, op zichzelf betrekken en een vierde persoon wordt achterdochtig en zondert zich af. De patiënt kan het best met naaste familieleden en psychiater overleggen wat deze verschijnselen zijn en hoe men ze in de gaten houdt. Zodra de verschijnselen zich weer voordoen, is het raadzaam weer gauw met medicijnen te beginnen.
Geadviseerd wordt dan ook na meerdere psychotische episoden niet meer met de medicatie te stoppen maar gewoon door te gaan met medicatie in een zo laag mogelijke dosering. Men noemt dat onderhoudsbehandeling. Hoewel het vervelend is om elke dag medicijnen te slikken, is dat beter dan het risico van een telkens terugkerende psychose te lopen. Overigens zal onderhoudsbehandeling er meestal niet volledig in slagen alle psychotische episoden te voorkomen. Ook kunnen sommige symptomen nog voorkomen tijdens de rustige perioden tussen de psychotische episoden. Toch is het in veel gevallen goed mogelijk een stabiele en heel aanvaardbare situatie te bereiken, die het mogelijk maakt redelijk zelfstandig in de maatschappij te functioneren. Zonder onderhoudsbehandeling met medicijnen is dat meestal ondenkbaar.

Medicatietrouw en -ontrouw
De werkzaamheid van medicijnen staat of valt met een goed gebruik ervan. Helaas zijn mensen met schizofrenie in dit opzicht net zo onbetrouwbaar als alle andere mensen: de meesten geven er vroeg of laat de brui aan en stoppen openlijk of stiekem met innemen. Cursussen over de werking van en de omgang met medicijnen helpen wellicht dit probleem te verminderen: dit geeft de mensen het prettige gevoel zelf hun aandoening onder controle te houden. Sommige mensen geven er de voorkeur aan hun medicatie in depotvorm te krijgen. Een aantal klassieke antipsychotica zijn in depotvorm te krijgen. Het gaat dan om olie-achtige verbindingen. Daarvan wordt een druppeltje in een spier ingespoten (in bil of bovenbeen). De olie wordt langzaam ingespoten en staat daarna het medicijn geleidelijk af aan de bloedbaan. Men behoeft dan geen tabletten meer in te nemen, en de injectie slechts eenmaal per twee tot vier weken te halen. Niet alle soorten antipsychotica zijn in depotvorm te krijgen. Risperidon is in depot-vorm te verkrijgen, niet als olie-verbinding, maar als micro-bolletjes die na twee weken uiteenvallen en de risperidon langzaam gedurende nog eens twee weken vrij laten komen. Ook van olanzapine wordt een depotpreparaat verwacht. Een depot kan grote voordelen hebben bij mensen die telkens weer in de verleiding komen de medicatie te staken of bij mensen die erg vergeetachtig of chaotisch zijn, en daardoor in riskante situaties komen. Het nadeel is dat het een tijd duurt voordat de patiënt goed is ingesteld: ongeveer twee maanden. In die periode moet het aantal tabletten langzamerhand worden verminderd. Bovendien krijgen veel mensen een hekel aan het gevoel zelf geen controle over hun medicijnen uit te oefenen. Ze zullen er vroeg of laat mee willen stoppen, of wegblijven op hun afspraak voor een nieuwe prik.

Bijwerkingen van medicijnen
De bijwerkingen van antipsychotica zijn van groot belang omdat de patiënt de medicijnen langdurig gebruikt. De belangrijkste bijwerkingen van de atypische antipsychotica zijn het metabole syndroom, en seksuele functiestoornissen. Het metabole (stofwisselings-)syndroom bestaat uit een combinatie van gewichtstoename, intolerantie voor glucose, soms leidend tot hoge bloedsuikers en diabetes mellitus type II, en stoornissen van de vetstofwisseling. Dit beeld levert een verhoogd risico op voor hart- en vaatziekten. De enige remedie is meer bewegen en minder ongezond eten, naast medicamenten om de bloedsuikers en de cholesterolspiegels in toom te houden. De farmaceutische industrie speelt hierop in door sponsoring van programma's om gezonde leefregels in acht te nemen. Alle patiënten die antipsychotica gebruiken, zouden regelmatig, bijvoorbeeld eens per jaar, een standaard laboratoriumonderzoek moeten laten doen om na te gaan of er sprake is van het metabole syndroom. In de noordelijke provincies is een dergelijk controlesysteem in voorbereiding. Seksuele bijwerkingen zoals impotentie (erectieproblemen) en weinig zin in seks komen ook vaak voor. Dit lijkt vooral op te treden bij antipsychotica die een effect hebben op het hormoon prolactine, waarvan de productie door dopamine wordt geremd. Dopamineblokkerende middelen zoals de klassieke antipsychotica, maar ook risperidon, geven vaak een prolactinestijging, en die leidt dan weer tot seksuele functiestoornissen.
De voornaamste bijwerkingen van de klassieke antipsychotica zijn de bijwerkingen op het bewegingsapparaat. De atypische antipsychotica veroorzaken deze bijwerkingen echter veel minder of niet. Onderstaande bijwerkingen treden mogelijk na het gebruik van klassieke antipsychotica op.
- Acute dystonie
Bij acute dystonie ontstaat plotselinge kramp in een spier of spiergroep in de nek (hoofd achterover), de ogen (blik omhoog), de tong (tong uit de mond), of in armen, romp en benen. Acute dystonie komt relatief veel voor bij jonge mannen en in het begin van de behandeling met klassieke antipsychotica. De behandeling hiervan is in acute gevallen een injectie met een anticholinergicum (biperideen 5 mg i.m.). Daarna volgt een behandeling met anticholinergicum per tablet (trihexyphenidyl, driemaal daags 2 mg). Dit kan ook uit voorzorg worden gegeven.
- Parkinsonisme
Het parkinsonisme veroorzaakt trillende handen en ledematen, stijfheid van de spieren en trage bewegingen. De patiënt toont een stijf (masker)gelaat met weinig mimiek (masker), heeft moeite een beweging te beginnen of te stoppen, loopt schuifelend en met kleine pasjes. Deze bijwerking ontstaat meestal geleidelijk, enkele dagen na de inname van het medicijn. Als vermindering van de dosering niet helpt of onmogelijk is, kan een anticholinergicum (trihexyphenidyl, driemaal daags 2 tot 5 mg) helpen. Als dit ook niet werkt, kan een atypisch antipsychoticum uitkomst bieden.
- Akathisie
Deze bewegingsdrang kan zichtbaar zijn voor anderen, maar kan ook alleen door de patiënt ervaren worden. Deze voelt zich onrustig, kan niet blijven zitten of staan, dribbelt voortdurend van het ene op het andere been, schommelt met de benen terwijl hij zit. Behandeling kan plaatsvinden met bètablokkers (propanolol, driemaal daags 10 à 30 mg) of lorazepam (driemaal daags 1 mg). Indien geen afdoende resultaat wordt geboekt, kunnen atypische antipsychotica, met name olanzapine en clozapine, uitkomst bieden. Anticholinergica helpen niet goed. Het middel risperidon veroorzaakt ook wel eens akathisie.
- Tardieve dyskinesie
Deze bewegingsstoornis veroorzaakt onwillekeurige bewegingen van mond, tong, gelaat, romp en ledematen. Hoewel patiënten weinig klagen over tardieve dyskinesie, is dit erg hinderlijk. Bij gebruik van klassieke antipsychotica komt deze stoornis bij ongeveer 6% van de mensen, per jaar gebruik, voor. Na vijf jaar heeft dus ongeveer 30% van de mensen tardieve dyskinesie. Tardieve dyskinesie komt veel meer voor bij mensen die niet goed reageren op antipsychotica en therapieresistent zijn; waarschijnlijk zelfs ongeveer tweemaal zoveel. Vroeger dacht men dat er bij deze mensen sprake is van een overgevoeligheid van het dopaminesysteem in de hersenen, veroorzaakt door langdurig antipsychoticagebruik. Nu denkt men dat bij bepaalde mensen het dopaminesysteem van begin af aan gevoeliger is, vooral bij mensen die niet gunstig reageren op antipsychotica. Waarom de stoornis ontstaat, is niet met zekerheid bekend. Aan tardieve dyskinesie is niet zo veel te doen. Het staken van anticholinergica en als dat niet helpt het overzetten op olanzapine of clozapine of een ander atypisch antipsychoticum, is soms effectief.
- Dysfore reactie
Dit is een moeilijk te beschrijven, onprettig gevoel. De patiënt voelt zich mat en ervaart zichzelf als gevoelsarm. Bij deze bijwerking helpt het soms de dosering te verlagen, maar meestal is een atypisch antipsychoticum de oplossing. Ook anticholinergica kunnen helpen.
- Toevallen
Bij mensen die daar gevoelig voor zijn, bijvoorbeeld zij die vroeger een toeval gehad hebben, treedt dit mogelijk als bijwerking op. Bij gebruik van clozapine is er iets meer risico. Eventueel kunnen anti-epileptica helpen.
- Maligne neurolepticum syndroom
Dit syndroom heeft een zeer ernstige noodtoestand tot gevolg. Deze kenmerkt zich door snel oplopende lichaamstemperatuur tot boven de veertig graden, stijfheid en verkramping van de spieren, spierafbraak, nierfunctiestoornissen, versnelde hartslag, gedaald bewustzijn, versnelde ademhaling en zweten. Tevens worden er laboratoriumafwijkingen (transaminasen, cpk, leucocytose) geconstateerd. Dit syndroom treedt vaker op als er ook al andere ontregelingen zijn. Het syndroom lijkt op wat vroeger werd beschreven als acute dodelijke catatonie of acute pernicieuze psychose, die zonder geneesmiddelen optrad. De behandeling geschiedt in de kliniek met behulp van dantroleen, bromocryptine, koeling en elektroshocks, loopt meestal goed af.
- Overige bijwerkingen
Door gebruik van klassieke antipsychotica treden talrijke bijwerkingen op. De belangrijkste zijn: een lage bloeddruk bij het overeind komen, hartritmestoornissen, droge mond, speekselvloed, misselijkheid, hoofdpijn, obstipatie, moeite bij het plassen (vooral bij mannen), erectie- en ejaculatiestoornissen, droge vagina, minder zin in seks, moeilijk scherp stellen van de ogen, wazig zien, gewichtstoename, ontregelde bloedsuikers bij suikerziekte (hyperglycemie), sufheid, weinig energie hebben, melkafscheiding uit de tepels bij vrouwen, uitblijven van de menstruatie, enige borstontwikkeling bij mannen, daling van het aantal witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes, pigmentvlekken op het netvlies, huidafwijkingen van allergische aard en leverfunctiestoornissen. Tijdens de zwangerschap wordt antipsychoticagebruik afgeraden. Antipsychotica kunnen de werking van andere medicijnen beïnvloeden en vice versa. De patiënt moet daarom altijd aan de behandelaar vertellen welke geneesmiddelen hij naast de antipsychotica gebruikt.

Inspraak van de patiënt
Inspraak van de patiënt
In tegenstelling tot vroeger tijden, waarin de dokter bepaalde wat goed was voor de patiënt, vinden wij tegenwoordig de betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling van essentieel belang. Het is een vereiste om de behandeling en alles wat daarbij hoort, met de patiënt en zo mogelijk diens omgeving te bespreken. Daarbij leggen de artsen en hulpverleners hun professionele kennis op tafel, en steken ze hun mening niet onder stoelen of banken. Maar ook de patiënt en diens naasten doen hun zegje. Gezamenlijk kiest men uiteindelijk de onderdelen die samen het behandelingsplan opleveren. Het behandelplan is dus het resultaat van overleg, en geeft daardoor meer wederzijdse houvast in de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener. Binnen een dergelijke relatie hoeven er geen zaken onbesproken te blijven die later de behandeling mogelijk belemmeren.

Klachten over de behandeling
Wanneer men ontevreden is over de behandeling dient men dit vanzelfsprekend allereerst met de behandelaar zelf te bespreken. Wanneer men er met de behandelaar niet uit komt, staan nog verschillende wegen open. Men kan de klacht mondeling of schriftelijk indienen bij de leidinggevende van de hulpverlener of bij de directie van de instelling. Iedere instelling heeft daarnaast een klachtencommissie. Als er sprake is van opname, kan men terecht bij de patiëntenvertrouwenspersoon. In sommige instellingen is de patiëntenvertrouwenspersoon er ook voor niet-opgenomen patiënten. Bij een geschil kan men een advocaat om advies vragen. In laatste instantie kan men de klacht voorleggen aan de Inspectie van de Gezondheidszorg of een tuchtcollege. Voor informatie over de mogelijkheid een klacht in te dienen en voor adressen van regionale Informatie- en Klachtenbureaus Gezondheidszorg (IKG's) kan men terecht bij het Landelijk Informatiepunt voor Patiënten (LIP, zie het hoofdstuk 'Adressen').

Een plezierige omgeving
Iemand met schizofrenie heeft meer dan anderen een rustige en stabiele achtergrond nodig, een veilige plek om zich terug te trekken, en om bij te tanken als hij inspanningen geleverd heeft. Maar veel meer dan bij andere mensen staat plezier in het leven bij schizofreniepatiënten onder druk. De naaste omgeving maakt zich vaak ongerust en uit dit met overbezorgd of te betuttelend gedrag. Hoewel dit begrijpelijk is, doet het de situatie meestal meer kwaad dan goed. Als je het door schizofrenie toch al moeilijk hebt je zelfstandigheid te veroveren of terug te winnen, werkt een overbezorgde houding van je familieleden ontmoedigend. Het roept irritaties op en er ontstaan spanningen. De hierdoor opgeroepen stress kan een psychotische episode uitlokken. Voor de omgeving luidt hier het advies het juiste midden te bewaren: een prettige omgang ligt tussen onverschilligheid en betutteling. Beide uitersten zijn schadelijk en veroorzaken stress. Ouders, familieleden en hulpverleners moeten steeds heel goed met de patiënt afstemmen, overleggen wat hij zelf wil en aankan. De patiënt moet beschouwd worden als volwaardig persoon, als iemand die goed kan aangeven wat zijn grenzen zijn. De familie wordt in de meeste gevallen bij de behandeling betrokken. In een enkel geval zal de patiënt hiertegen bezwaar maken. De familieleden kunnen in een dergelijk geval verzoeken om contact met een andere, eigen hulpverlener.




terug




Doorgaan met schizofrenie


Schizofrenie wordt vaak in verband gebracht met ‘een gespleten brein’ of een ‘dubbele persoonlijkheid’. De oorzaak wordt vaak gezocht in jeugd en opvoeding. Dit zijn allemaal misverstanden: schizofrenie is een hersenziekte. Ook over psychosen is men vaak onvoldoende geïnformeerd.

Auteur(s) : dr. A. Wunderink
Prijs : € 16,95
ISBN : 9789021548852