Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
redactie spreekuurthuis
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Specifieke toepassingen

Hormonale therapie kent ook een aantal specifiekere toepassingen.

Bij borstkanker
Voor een deel van de vrouwen die een curatieve behandeling (met als doel genezing) krijgen, adviseert de arts een aanvullende hormonale behandeling. Deze behandeling is bedoeld om eventuele niet-waarneembare uitzaaiingen te vernietigen, maar is alleen zinvol als er sprake is van een hormoongevoelige tumor in de borst. Daarvan is sprake als beide hormoonreceptoren, de oestrogeen- en de progesteronreceptor, positief zijn of één van beide. De aandoening komt voor bij ongeveer 70 tot 75% van alle vrouwen met borstkanker, maar naarmate iemand ouder is, is de kans op een hormoongevoelig type borstkanker groter. De hormonale therapie is verschillend bij vrouwen die nog niet in de overgang zijn (premenopauzaal) of die al wel in de overgang zijn (postmenopauzaal).

Voor de menopauze
Bij premenopauzale patiënten die voor aanvullende hormonale therapie in aanmerking komen, is er een aantal mogelijkheden:
* Het anti-oestrogeen tamoxifen toedienen gedurende vijf jaar;
* Uitschakeling van de ovariële functie. Dit kan medicamenteus (vijf jaar lang LHRH-injecties onderhuids 1 keer per maand of 1 keer per drie maanden), of door chirurgische verwijdering van de eierstokken. In sommige gevallen zal de functie van de eierstokken al zijn uitgevallen door de eerder toegediende chemotherapie;
* Combinatie van uitschakeling van de ovariële functie en tamoxifen gedurende vijf jaar.
Er is een trend om de voorkeur te geven aan de combinatie van tamoxifen en ovariële uitschakeling. Echter, in een grote internationale klinische studie worden tegenwoordig de volgende therapieën vergeleken: 'tamoxifen alleen gedurende 5 jaar, medicamenteuze ovariële uitschakeling met LHRH gedurende 5 jaar, hetzij in combinatie met tamoxifen, hetzij in combinatie met een aromataseremmer'.

Na de menopauze
Bij postmenopauzale patiënten is het vele jaren standaard geweest om vijf jaar lang te behandelen met het anti-oestrogeen tamoxifen. Klinisch onderzoek heeft aangetoond dat behandeling gedurende vijf jaar beter was dan gedurende twee jaar en dat tien jaar niet beter was dan vijf jaar in de adjuvante setting.
Aromataseremmers bleken in vergelijking met tamoxifen van voordeel bij patiënten met metastasen. Later werd dit ook aangetoond wanneer dit bij grotere tumoren als primaire behandeling werd gegeven voorafgaande aan de operatie (neo-adjuvante behandeling). Bij de patiënten die zowel een hormoongevoelige tumor hadden als overexpressie van HER 2 (humane epidermale groeifactor 2) was er een zeer groot verschil in effectiviteit ten gunste van de aromataseremmer.
In de tot nu toe gerapporteerde studies waarbij tamoxifen alleen gedurende 5 jaar is vergeleken met een aromataseremmer gedurende 5 jaar of in een sequentie, tamoxifen gedurende 2-3 jaar gevolgd door een aromataseremmer gedurende 2-3 jaar met een totale behandeling gedurende 5 jaar, bleek de groep patiënten die met een aromataseremmer werd behandeld hier steeds voordeel van te ondervinden.
Onduidelijk is nog of het beter is de aromataseremmer gedurende 5 jaar te geven of om eerst tamoxifen gedurende 2,5 jaar te geven en dan nog eens gedurende 2,5 jaar de aromataseremmer. Patiënten met zowel hormonaal gevoelig mammacarcinoom en overexpressie van HER 2 hebben waarschijnlijk de meeste baat van 5 jaar behandeling met een aromataseremmer.
In een grote studie is het effect van een aromataseremmer na 5 jaar tamoxifen bestudeerd in vergelijking met geen behandeling (placebo). Uit deze studie bleek ook de aromataseremmer van voordeel te zijn met een afname van ca. 40% per jaar van de kans op een recidief bij postmenopauzale patiënten. Deze behandeling zou kunnen worden overwogen bij patiënten die na 5 jaar nog een bepaald risico hebben op een recidief, bijvoorbeeld wanneer er bij de operatie sprake was van lymfkliermetastasering. Over het nut van verlengde hormonale therapie na 5 jaar aromataseremmer of na de sequentie tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer in 5 jaar, zijn geen gegevens bekend. De duur van verlengde hormonale therapie is in ieder geval 3 jaar na 5 jaar tamoxifen. Over verdere voortzetting hierna zijn nog geen gegevens bekend.
Het advies aan postmenopauzale patiënten ten aanzien van adjuvante hormonale therapie luidt volgens de landelijke richtlijn 'Behandeling van het mammacarcinoom' d.d. 010905:
* Zonder HER2 overexpressie
2-3 jaar tamoxifen, gevolgd door 3-2 jaar aromataseremmer, de totale duur van de behandeling is 5 jaar.
* Met HER2 overexpressie
5 jaar aromataseremmer.

Bij grotere tumoren, >3cm, en duidelijk positieve hormoonreceptoren (ten minste positiviteit van 50%) kan met hormonale therapie worden begonnen gedurende 3 tot 6 maanden. Hierdoor zal gemakkelijker een borstsparende behandeling kunnen worden uitgevoerd, dat wil zeggen ruime verwijdering van de tumor met stadiëring van de oksel gevolgd door radiotherapie. De hormonale therapie wordt dan voortgezet tot in totaal een periode van 5 jaar.

Bij uitgezaaide borstkanker
Bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker is de ziekte niet meer te genezen. Wanneer er sprake is van een positieve hormoonreceptor in de oorspronkelijke borsttumor of in een metastase komen zij in aanmerking voor palliatieve hormonale behandeling. Vanwege de minder ernstige bijwerkingen en ook vanwege het feit dat een verbetering op basis van hormonale therapie (remissie) zeer langdurig kan zijn, wordt altijd de voorkeur gegeven aan hormonale therapie boven chemotherapie. Behalve als het noodzakelijk is zeer snel een verbetering (remissie) te bereiken omdat vitale organen zoals longen en lever zeer ernstig zijn aangedaan. In dat geval heeft chemotherapie de voorkeur omdat een eventuele remissie daarmee sneller tot stand komt.
Een remissie op hormonale therapie kan pas na 3 maanden worden beoordeeld. Klachten van het skelet zoals pijn, kunnen in het begin van de hormonale therapie zelfs wat toenemen, wat kan duiden op een aanslaan (flare) effect.
Ook nu is er bij de keuze voor de beste hormonale therapie weer verschil tussen vrouwen die wel of nog niet in de overgang zijn. Daarnaast houdt men ook rekening met de eventuele adjuvante hormonale therapie die al gegeven is. Bij vrouwen die nog niet in de overgang zijn, wordt geadviseerd in de eerste plaats te kiezen voor de combinatie van ovariële uitval met LHRH agonisten en tamoxifen. Dit heet ook wel eerstelijns palliatieve hormonale therapie. Wanneer hier een gunstige reactie op volgt, lijkt het verstandig om voor een blijvende niet-medicamenteuze methode van uitschakeling van de eierstokfunctie te kiezen. Dit kan met een kijkoperatie (laparoscopische chirurgische verwijdering) of met radiotherapie. De duur van zo'n gunstige reactie is gemiddeld 1,5 jaar. Dat wil zeggen dat de remissie bij de helft van de patiënten langer dan 1,5 jaar duurt, soms wel vele jaren. De kans dat een gunstige reactie optreedt bij positieve hormoonreceptoren is ca. 50 tot 70%.
Wanneer na een periode van verbetering toch weer toename van ziekte-activiteit optreedt, kan voor een volgende lijn hormonale therapie worden gekozen. Bij postmenopauzale patiënten zal dan in eerste instantie gekozen worden voor een aromataseremmer, daarna tamoxifen. Bij premenopauzale patiënten zal na de combinatie LHRH en tamoxifen gekozen worden voor een aromataseremmer. De LHRH zal hier zeker moeten worden voortgezet. Beter is om in deze fase voor een blijvende niet-medicamenteuze uitval van de eierstokfunctie te kiezen.
Na deze twee lijnen kan in de derde lijn gekozen worden voor progestativa. Een alternatief in deze fase is ook het zuiverder anti-oestrogeen fulvestrant. Dit moet 1 keer per 3 maanden worden toegediend met een intramusculaire injectie.

Kans op een reactie
Niet alle vormen van borstkanker zijn even gevoelig voor een hormonale behandeling. Als onderzoek geen hormoonreceptoren in de kankercellen aantoont, is de kans op een gunstige reactie klein. Als er wel hormoonreceptoren zijn aangetoond, spreken we van 'hormoonreceptor-positieve borstkanker'. Dan is er 50 -75% kans op een gunstige reactie.
Verder is nog de plaats van de eventuele uitzaaiingen van belang: bot- en huiduitzaaiingen reageren vaak goed op hormonale therapie, hoewel bij beperkte uitzaaiingen in lever en long ook zeker een verbetering mogelijk is.

Bij baarmoederkanker
Hormonale behandeling bij vrouwen met baarmoederkanker is bedoeld om de ziekte te remmen en/of de klachten te verminderen (palliatieve behandelingen). Het gaat dan meestal om behandeling met progestativa in tabletvorm.
Baarmoederkanker ontwikkelt zich in de binnenste slijmvlieslaag van de baarmoeder en breidt zich dan uit naar de spierlaag of naar de lymfeklieren. Baarmoederkanker is niet hetzelfde als baarmoederhalskanker en kan ook niet met een uitstrijkje van de baarmoedermond worden aangetoond. Meestal is de eerste klacht vaginaal bloedverlies bij iemand die al geruime tijd in de overgang is. De behandeling die vaak genezend is, bestaat uit een operatie waarbij de baarmoeder en de eierstokken worden verwijderd. Als er een kans is dat tumorweefsel is achtergebleven, wordt een aanvullende behandeling met radiotherapie geadviseerd. Deze behandeling is ook curatief. Pas als de tumor te ver is uitgebreid om in aanmerking te komen voor chirurgie of bestraling of wanneer er metastasen zijn, komt patiënte in aanmerking voor een palliatieve behandeling met progestativa.

Kans op een reactie
Gemiddeld 30% van de vrouwen reageert goed op deze hormoonbehandeling, maar het is moeilijk aan te geven hoe groot de kans is dat ú gunstig reageert. De kans op een gunstig resultaat is groter als:
* er hormoonreceptoren zijn voor progesteron;
* de kankercellen nog veel lijken op normale cellen.

Hormoonbehandelingen bij mannen met prostaatkanker
Hormonale behandelingen bij mannen met prostaatkanker zijn meestal bedoeld om de ziekte te remmen en/of de klachten te verminderen (een palliatieve behandeling). Tegenwoordig worden hormonale behandelingen ook voor een beperkte periode gebruikt vooraf aan een operatie (om de prostaat kleiner te maken) of voor een beperkte periode in combinatie met een bestraling van de prostaat (adjuvante behandeling). Waarschijnlijk maakt de hormonale behandeling het prostaatweefsel gevoeliger voor de bestraling en is daardoor de bestraling effectiever.

Mogelijke behandelingen
Meestal bestaat de behandeling uit een operatie aan de teelballen en/of het gebruik van hormoonpreparaten. De meeste mannen met uitgezaaide prostaatkanker hebben een goede kans op een gunstige reactie op een hormoonbehandeling.
* Operatie
Bij een operatie (ook wel castratie genoemd) verwijdert de arts beide teelballen of alleen het weefsel in de teelballen (castratie volgens Riba) dat de mannelijke geslachtshormonen produceert. In het laatste geval is de balzak niet helemaal leeg en lijken de teelballen nog aanwezig te zijn. De belangrijkste bron van geslachtshormoonproductie wordt zo weggenomen. Het is in medisch opzicht geen grote ingreep, 'goedkoop' en bijzonder effectief, maar veel mannen vinden de ingreep emotioneel gezien erg belastend. Tegenwoordig worden de meeste mannen medicamenteus behandeld.
* Hormoonpreparaten
De medicamenteuze tegenhanger van de chirurgische castratie is chemische castratie met behulp van hormoonpreparaten (LHRH analoga, anti-hormonen ofwel anti-androgenen), die de werking van de teelballen stilleggen. Deze medicijnen worden via een onderhuidse injectie eens in de drie maanden (LHRH analoga) of als tablet dagelijks (anti-androgenen) toegediend.
Als u met LHRH analoga behandeld wordt, krijgt u de eerste
2-3 weken bij aanvang van deze behandeling ook een anti-androgeen in tabletvorm voorgeschreven. Zoals al eerder genoemd, geeft het hersenaanhangsel na de eerste toediening van een LHRH analogon eerst meer hormonen af en raakt daarna uitgeput. Gedurende korte tijd worden meer mannelijke geslachtshormonen door de teelballen afgegeven. De anti-androgenen voorkomen nu dat deze kortdurende verhoogde afgifte van geslachtshormonen ('flare-up') een stimulerende invloed (extra groei) op de tumorcellen kunnen uitoefenen.
In plaats van een (chemische) castratie bestaat ook de mogelijkheid om uitsluitend anti-hormonen in te nemen (de zogenaamde monotherapie met bicalutamide). Deze behandeling wordt wel toegepast, maar is niet officieel geregistreerd in Nederland (wel in Europa) en u treft daarom niets van deze behandeling aan op de bijsluiter van het medicament. De behandeling zou minder kans op ingrijpende gevolgen hebben (minder erectiestoornissen, geen botontkalking). Deze monotherapie wordt meestal gegeven bij jongere mannen met niet radicaal te behandelen prostaatkanker, zonder uitzaaiingen naar het skelet. Indien de ziekte toch voortschrijdt, worden alsnog LHRH analoga voorgeschreven en wordt de prostaatkanker behandeld als eerder beschreven.




terug verder