Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Pierre Zelissen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Hypofysestichting


lettergrootte: A  A  A
Stoornissen van de hypofyseachterkwab

 
Een stoornis in de hypofyseachterkwab kan tot gevolg hebben dat de hormonen die er worden opgeslagen, niet meer in de juiste hoeveelheid worden geproduceerd of afgegeven. Wat dat betekent voor de patiënt komt in dit hoofdstuk aan de orde.

De hypofyseachterkwab produceert zelf geen hormonen, maar geeft wel twee hormonen aan het bloed af die in de hypothalamus zijn geproduceerd en in de hypofyseachterkwab zijn opgeslagen. Deze hormonen zijn vasopressine, ook wel antidiuretisch (dit betekent letterlijk antiplas) hormoon (ADH) genoemd en oxytocine.
In principe kunnen alle ziekten van hypofyse en hypothalamus tot een stoornis in de functie van de hypofyseachterkwab leiden met als mogelijk gevolg: onvoldoende of overmatige productie of afgifte van ADH en/of van oxytocine.


Onvoldoende productie of afgifte van vasopressine/ADH – diabetes insipidus (DI)
De nieren zijn het belangrijkste doelwitorgaan van ADH. ADH zorgt ervoor dat de nieren water kunnen vasthouden. In de nieren wordt elke dag ongeveer 180 liter zogenaamde voorurine geproduceerd; deze wordt van afvalstoffen ontdaan en vrijwel al het water wordt door de nieren terug opgenomen. Uiteindelijk blijft er maar circa 1,5 liter urine (met de opgeloste afvalstoffen) over die via de blaas wordt uitgescheiden. Een goede werking van ADH is nodig om voldoende water weer terug in de bloedbaan op te kunnen nemen. Het gevolg van onvoldoende ADH-functie is dat we een abnormaal grote hoeveelheid (meestal tussen 4 en 15 liter per dag) verdunde urine uitplassen. Dit ziektebeeld heet diabetes insipidus. Diabetes komt uit het Grieks en betekent ‘doorstroming’; insipidus betekent ‘zonder smaak’. De ziekte heeft deze toevoeging gekregen om hem duidelijk te onderscheiden van de veel bekendere vorm van diabetes, namelijk diabetes mellitus (suikerziekte, mellitus betekent ‘zoet’). Deze twee vormen van diabetes hebben verder niets met elkaar gemeen, behalve het eerste deel van de naam en het feit dat er bij beide een overmatige urineproductie voorkomt.
Er zijn twee vormen van diabetes insipidus (DI): centrale DI en nefrogene DI. Bij centrale DI ligt het probleem in de hypothalamus of hypofyseachterkwab door onvoldoende productie of afgifte van ADH. Bij nefrogene DI wordt er wel voldoende ADH gemaakt, maar ligt het primaire probleem in de nieren zelf omdat deze minder gevoelig zijn geworden voor de werking van ADH. Deze vorm komt voor bij bepaalde nierziekten en bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen (vooral lithium).
Bij ongeveer 40 procent van de patiënten met centrale DI kan er na uitgebreid onderzoek geen duidelijke oorzaak vastgesteld worden; we noemen dit idiopathische (dit betekent niets anders dan dat we niet weten wat de oorzaak is) centrale DI. Mogelijk dat een auto-immuunproces hierbij een rol speelt. Bij de overige patiënten kan wel een oorzaak worden gevonden. De belangrijkste zijn:

Familiaire centrale DI. Hierbij is een mutatie aanwezig voor het gen dat nodig is nodig voor ADH-productie;
Hypofyse-adenomen of andere tumoren van de hypofyse-hypothalamusregio;
Na operaties in het hypofyse-hypothalamusgebied;
Infiltratieve ziektes van hypofyse of hypothalamus (zie hoofdstuk 8);
Trauma van hypofyse of hypothalamus (met name na schedelbasisletsel);
Zeldzame aangeboren afwijkingen, zoals het Wolfram of DIDMOAD syndroom en septo-optische dysplasie (zie hoofdstuk 9).

Een centrale DI bij een trauma of na een operatie van het hypofyse-hypothalamusgebied is overigens vaak tijdelijk en verdwijnt meestal na gemiddeld ongeveer een week. Vooral bij een hypofyseoperatie wordt vaak gedurende enkele dagen een mild en voorbijgaand beeld van DI gezien. De symptomen van DI zijn:

Overmatige urineproductie (dit heet polyurie); het betreft een totaal volume van ongeveer 4 tot 15 liter per dag. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen véél plassen (groot volume per urinelozing) en váák plassen (frequent een klein volume plassen, bijvoorbeeld bij een blaasontsteking of bij prostaatklachten).
’s Nachts plassen (nycturie); het komt voor dat men vijf tot tien keer per nacht uit bed moet om te plassen.
Zeer veel drinken (polydipsie) als gevolg van de enorm sterke dorstprikkel die optreedt door het waterverlies met de urine.

Het drinken van grote hoeveelheden is dus een normale – en noodzakelijke! – reactie op het waterverlies met de urine. Ingeval een patiënt met onbehandelde DI niet voldoende drinkt (bijvoorbeeld door een gestoord dorstgevoel bij beschadiging van het dorstcentrum in de hypothalamus) of geen mogelijkheid heeft om te drinken (bijvoorbeeld bij bewusteloosheid), ontstaat uitdroging met allerlei schadelijke gevolgen voor verschillende organen. Tevens daalt het watergehalte in het bloed sterk en neemt het relatieve gehalte van zouten in het bloed toe. Dit kan leiden tot onder andere hersenfunctiestoornissen (sufheid, coma).
De diagnose wordt gesteld door het meten van de urineproductie, het vaststellen dat er sprake is van verdunde urine, dat wil zeggen urine met relatief veel water en weinig opgeloste zouten. Dit wordt bepaald door het meten in de urine van het soortelijk gewicht of de osmolaliteit. Osmolaliteit is de concentratie van opgeloste zouten per kg (of in geval van water per liter) oplosmiddel. Ook in het bloed kan de osmolaliteit worden gemeten; bij DI is deze hoognormaal als er voldoende wordt bijgedronken. Als er onvoldoende wordt gedronken, is de osmolaliteit verhoogd. Ook kan het natriumgehalte in het bloed worden gemeten, want het natrium is kwantitatief het belangrijkste zout in het bloed en bepaalt dus voor het grootste deel de osmolaliteit.
Bij twijfel kan een dorstproef worden uitgevoerd. Het principe hiervan is als volgt: als men gezonde mensen gedurende enkele uren niets laat drinken, neemt hun urineproductie sterk af en de urine wordt sterk geconcentreerd (de osmolaliteit in de urine stijgt). Bij patiënten met DI blijft de urineproductie vrijwel onveranderd op hetzelfde hoge niveau en er vindt nauwelijks of geen concentratie van de urine plaats (de osmolaliteit stijgt niet of nauwelijks); omdat er wel veel water via de urine wordt verloren en men niets mag bijdrinken, stijgt in het bloed de osmolaliteit en het natriumgehalte tot verhoogde waarden. Aan het eind van de test wordt een injectie met vasopressine gegeven om te beoordelen of nu de productie van urine afneemt en de concentratie ervan toeneemt (dit gebeurt bij centrale DI) of dat er geen verandering optreedt (in geval van nefrogene DI).

Figuur 34. Dorstproef: verloop van de urine osmolaliteit ('geconcentreerdheid') tijdens dorstenbij gezonden en bij de twee vormen van diabetes insipidus (zie tekst voor verdere uitleg).


De dorstproef is ook geschikt om patiënten met DI (die veel drinken omdat ze veel plassen) te onderscheiden van de mensen die erg veel plassen omdat ze te veel drinken (dit noemen we primaire polydipsie). Ten slotte kan bij een dubieuze uitkomst van de dorstproef ook nog de bloedspiegel van ADH worden gemeten.
De behandeling van centrale DI vindt plaats door het voorschrijven van desmopressine; dit is een geneesmiddel met een analoge werking als ADH. Het kan in de vorm van tabletten worden genomen (afhankelijk van de ernst van de DI, eenmaal tot driemaal per dag) of in de vorm van neusspray. Gewoonlijk wordt gestart met een enkele dosis voor het slapen gaan om in elk geval te zorgen dat men ’s nachts niet steeds uit bed moet om te plassen. Naar behoefte wordt dan ook overdag nog een of twee doses toegevoegd. Patiënten met DI kunnen meestal heel goed merken wanneer het medicijn is uitgewerkt en ze toe zijn aan een volgende dosis.
Van groot belang voor patiënten die met desmopressine worden behandeld, is om niet overmatig te drinken en goed op hun dorstgevoel te letten. Desmopressine zorgt er immers voor dat de nieren tijdelijk ‘op slot’ gaan en de overmatige hoeveelheid vocht niet kunnen uitscheiden. Het gevolg is dan een zogenaamde watervergiftiging waarbij de osmolaliteit en het natriumgehalte in het bloed zodanig dalen dat dit – soms ernstige – ziekteverschijnselen kan geven. Deze worden hieronder uitgebreider besproken bij SIADH.


Johan
Na een neurochirurgische ingreep waarbij een macroprolactinoom via de neus is verwijderd, bestaat de kans dat er hormoonassen die normaal gesproken door de hypofyse geregeld worden (al dan niet tijdelijk) zullen uitvallen. Hoe groot deze kans is, hangt van veel factoren af, zoals de grootte van de tumor en de wijze waarop de tumor is (in)gegroeid. In mijn geval werden de risico’s op blijvende aandoeningen zeker wel genoemd, maar ik had zelf de indruk dat het wel mee zou vallen. Dit bleek echter een illusie! Naast het ontbreken van een aantal andere (belangrijke) hormonen mis ik ook de aanmaak van het antidiuretisch hormoon, ADH in de wandelgangen. Overigens is het de vraag in hoeverre de uitleg van een neurochirurg echt terecht komt bij de patiënt. Zo was mijn vrouw zich wel degelijk bewust van blijvende problemen, terwijl ik dat niet zo had begrepen. Het is belangrijk dat er goede documentatie wordt verstrekt over de mogelijke problemen en gevolgen na een hypofyse-operatie. Ook moet door de arts de weg worden gewezen naar de Hypofysestichting.
Het vinden van een balans tussen dorst, plassen en medicatie is lastig gebleken. Ik ben maanden bezig geweest met het vinden van de juiste dosering. Driemaal daags een tablet van 0,1 mg beviel goed (weinig dorst en gedoseerde urine-opbrengsten). Het risico echter is dat na verloop van tijd het natriumgehalte in mijn bloed zodanig daalt dat er sprake is van een hyponatriëmie.
Uiteindelijk heb ik in overleg met mijn endocrinoloog besloten de dosering desmopressine te verlagen naar tweemaal 0,1 mg per dag. Dit werkt redelijk goed in mijn geval. Als ik in redelijke gezondheid verkeer, weet ik dat ik overdag tot ongeveer 15 uur niet naar het toilet moet. Daarna wordt het wat lastiger omdat het toiletbezoek dan toeneemt, net als de dorstprikkel. Dit houdt aan tot de laatste dosering van die dag in de avond, met als bijkomend voordeel dat ik de nacht doorbreng zonder toiletbezoek.
Zeker in het begin het is herkennen van een hyponatriëmie lastig, zeker als daarnaast ook nog andere medicatie als hydrocortison gebruikt wordt. De verschijnselen van een laag natriumgehalte zijn behoorlijk algemeen: hoofdpijn, misselijkheid en soms zelfs braken. Laten dit nu ook de uitwerkingen zijn van een te lage dosering hydrocortison. Je bent als patiënt dan ook geneigd om eerst de cortisol te verdubbelen met het idee dat er wellicht sprake is van een beginnend griepje of iets dergelijks.
Het grote probleem is het vaststellen van het natriumgehalte. Bij ‘gewone’ diabetes, diabetes mellitus, kunnen patiënten zelf hun glucosewaarden bepalen en vervolgens daarna handelen. Bij een diabetes insipiduspatiënt is dit niet mogelijk. Er is altijd een bloedafname nodig in het ziekenhuis. Niet zelden overigens na een urenlange opname op de afdeling spoedeisende hulp. Persoonlijk vind ik dat ik dit probleem op een effectieve manier heb opgelost. In overleg met mijn huisarts heb ik een aantal bloedonderzoekformulieren gekregen met hierop Natrium, Kalium, Creatinine en Osmolaliteit. Bij een vermoeden van natriumproblemen kan ik naar het plaatselijke streekziekenhuis en de uitslag wordt met spoed (CITO) doorgebeld aan mijn huisarts. Ik wordt dan door mijn huisarts geïnformeerd over de waarden. In de meeste gevallen kan ik dan een dosis desmopressine overslaan of als het ernstiger is dan mag ik even langs de eerste hulp voor een infuus. Op deze manier hoeft men niet te zoeken in het ziekenhuis en kan ik direct geholpen worden. Dit scheelt veel tijd en ontlast de eerste hulp in een ziekenhuis. Er doemt hier wel een ander probleem op. Hypofyse-afwijkingen zijn zeldzaam en het komt daarom in een gemiddelde huisartsenpraktijk niet vaak voor, of beter gezegd: komt soms niet voor. In de opleiding van huisartsen komen hypofyseproblemen sporadisch aan de orde. Het is dan ook van belang dat huisartsen kennis hebben, of goed geïnformeerd worden over de aandoeningen die samenhangen met hypofyseproblemen.
Problemen ervaar ik op die momenten dat mijn DI niet normaal doet. Soms zijn er dagen dat er sprake is een stevige polyurie. In die gevallen moet ik binnen een uur soms wel vijfmaal naar het toilet. Thuis is dit geen probleem, maar onderweg is dit heel erg lastig. Als je afhankelijk bent van benzinestations langs de snelweg, of erger de moderne nieuwe Sprinter van de Nederlandse Spoorwegen, zonder toiletten, dan is het probleem heel erg groot en soms zelfs pijnlijk. Ik heb uit moeten stappen op treinstations en daar mag je als je geluk hebt voor 50 eurocent een plasje doen op het station (als er al sprake is van een echt station). Vervolgens weer wachten op de volgende trein en dan maar hopen dat er niet weer een plasje ontstaat. Ook langs de snelweg worden tegenwoordig ook steeds hogere bedragen gevraagd voor het toilet, waar de hygiëne vaak te wensen overlaat. Wildplassen is een optie, maar kan heel duur zijn en is voor vrouwen zelfs bijna onmogelijk.
Een goede oplossing heeft de Britse Pituitary Foundation gevonden. Daar heeft men een speciale DI-pas ontwikkeld (een ‘plaspas’). Hiermee wordt het mogelijk om op medische gronden de toegang tot een toilet te vragen. Eigenlijk moeten mensen met medische problemen altijd toegang tot een toilet kunnen krijgen en dan niet tegen betaling van steeds hoger wordende bedragen. (www.pituitary.org.uk/content/view/24/33/).



Overmatige productie of afgifte van vasopressine/ADH – SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion)
SIADH is een aandoening waarbij er in een situatie van een overschot aan water in het lichaam en in de bloedbaan toch te veel ADH aan het bloed wordt afgegeven met als gevolg dat de nieren het overschot aan water niet kunnen uitscheiden. Dit leidt tot het dalen van de osmololaliteit (zie voor de verklaring van dit begrip het deel over diabetes insipidus) en van het natriumgehalte in het bloed. Hierdoor ontstaan waterverschuivingen van de bloedbaan richting de cellen die daardoor opzwellen. Vooral zenuwweefsel is hier erg gevoelig voor.

De meest voorkomende oorzaken van SIADH zijn:
Elke aandoening van de hersenen (bloeding, tumor, infectie, trauma) kan SIADH veroorzaken;
Kleincellig longcarcinoom (en soms andere kankersoorten) door ADH-productie in deze kankercellen;
Bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld het anti-epilepsie-medicijn carbamazepine, SSRI’s (dit zijn middelen tegen depressie zoals paroxetine, sertraline of fluoxetine);
Uitgebreide chirurgie aan borstkas of buik;
Na een hypofyseoperatie (meestal na 6 à-7 dagen);
Longziekten, zoals longontsteking;
Gebrek aan cortisol of schildklierhormonen;
HIV-infectie (dit is het virus dat AIDS veroorzaakt);
Erfelijke vormen van SIADH.

Vaak is SIADH tijdelijk en gaat het vanzelf over, maar het kan dan wel klachten veroorzaken en vaak is (tijdelijke) behandeling noodzakelijk.
De klachten en ziekteverschijnselen bij SIADH variëren van geen enkele tot een ernstig neurologisch ziektebeeld. Dit hangt af van de ernst van de aandoening (afgemeten aan het natriumgehalte in het bloed – hoe lager, hoe ernstiger) en van de snelheid van ontstaan van SIADH (hoe sneller, des te meer verschijnselen). Het normale natriumgehalte in het bloed ligt tussen de 135 en 145 mmol/L; klachten ontstaan meestal pas bij een natriumgehalte van minder dan 125 mmol/L of als er een snelle daling is. De belangrijkste ziekteverschijnselen zijn:
Duizeligheid, licht gevoel in het hoofd;
Moeheid;
Misselijkheid en malaise;
Moeite met lopen;
Vergeetachtigheid en gevoelens van verwarring;
Epileptische aanvallen;
Coma.

De diagnose SIADH wordt gesteld door de osmolaliteit en het natriumgehalte te bepalen in zowel bloed (laag) als in de urine (hoog). Andere oorzaken van een laag natriumgehalte (zoals bijvoorbeeld het gebruik van diuretica, ‘plastabletten’) moeten worden uitgesloten.
Bij de behandeling van SIADH moet natuurlijk eerst de oorzaak worden weggenomen, als deze tenminste duidelijk is en als dit mogelijk is. Gelukkig is SIADH vaak tijdelijk en niet heel ernstig en kan worden volstaan met een beperking van het drinken tot bijvoorbeeld maximaal 0,5-1 liter per dag gedurende enkele dagen. In ernstiger gevallen kan het nodig zijn een geconcentreerde zoutoplossing toe te dienen per infuus. Hierbij is het belangrijk het natriumgehalte niet al te snel te laten stijgen, want dit kan ook tot hersenbeschadiging leiden. Ten slotte is er sinds kort ook nog het medicijn tolvaptan beschikbaar dat de werking van het hormoon ADH op de nieren blokkeert. De ervaring met dit middel is echter nog beperkt.



Oxytocine
Oxytocine heeft bij vrouwen twee goed omschreven functies: het stimuleert de samentrekking van de baarmoederspieren tijdens de baring en na de bevalling en het zorgt voor de toeschietreflex bij het geven van borstvoeding (het daadwerkelijk naar buiten laten komen van de moedermelk tijdens het zuigen van het kind). Bij mannen is er geen duidelijke functie bekend.
Een ziektebeeld dat gepaard gaat met overproductie van oxytocine is nog nooit beschreven. Een tekort aan oxytocine kan natuurlijk wel optreden als de hypofyseachterkwab beschadigd is door bijvoorbeeld een hypofyse-adenoom of na een hypofyseoperatie; vaak is er dan ook sprake van diabetes insipidus door een tekort aan ADH.
Het is niet gebruikelijk om laboratoriumonderzoek te doen om te beoordelen of er een oxytocinetekort bestaat. Er zijn maar weinig laboratoria die dit hormoon in het bloed kunnen meten.
In normale omstandigheden wordt een tekort aan oxytocine niet aangevuld met een vervangingsmedicijn omdat dit tekort niet leidt tot enig ziekteverschijnsel. Alleen rondom de bevalling en bij het geven van borstvoeding kan een oxytocinegebrek tot problemen leiden in de zin van weeënzwakte, onvoldoende samentrekking van de baarmoeder na de bevalling en het niet goed kunnen geven van borstvoeding. Hiervoor is een oxytocinepreparaat in de handel dat tijdens de baring per injectie kan worden gegeven en als neusspray tijdens het geven van borstvoeding.

Figuur 35. Oxytocine staat de laatste tijd vooral in de belangstelling als 'knuffelhormoon'.


De laatste tijd is oxytocine vooral in het nieuws als het ‘knuffelhormoon’ of ‘love hormone’. Uit enige onderzoeken blijkt namelijk dat de hoogte van oxytocinespiegels verband houdt met sociaal gedrag, vertrouwen in andere mensen en gevoelens van vriendschap en verliefdheid. Ook is aangetoond dat oxytocine stijgt tijdens een orgasme. Bij mensen met autisme daarentegen zou er sprake zijn van abnormaal lage oxytocinespiegels. Deze onderzoeken staan echter nog in de kinderschoenen en leiden voorlopig nog niet tot consequenties voor diagnostiek en therapie in de endocrinologische praktijk.



Samenvatting
In de hypofyseachterkwab worden twee hormonen opgeslagen: antidiuretisch hormoon (ADH, anti-plashormoon; vasopressine) en oxytocine. Deze twee zijn geproduceerd in de hypothalamus en worden aan het bloed afgegeven door de hypofyseachterkwab. Ziekten van de hypofyse en de hypothalamus kunnen tot een stoornis in de functie van de hypofyseachterkwab leiden met als mogelijk gevolg: onvoldoende of overmatige productie of afgifte van ADH en/of van oxytocine. Een tekortschietende ADH-functie leidt tot plassen van een abnormaal grote hoeveelheid verdunde urine: diabetes insipidus. Overmatige productie of afgifte van ADH heet SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion). Dit is een aandoening waarbij er in een situatie van een overschot aan water in het lichaam en in de bloedbaan toch te veel ADH aan het bloed wordt afgegeven met als gevolg dat de nieren het overschot aan water niet kunnen uitscheiden. Een tekort aan oxytocine heeft bij mannen geen gevolgen en is voor vrouwen alleen van belang als ze zwanger zijn omdat oxytocine de samentrekking van de baarmoederspieren stimuleert en zorgt voor de toeschietreflex bij het geven van borstvoeding. Een ziektebeeld dat gepaard gaat met overproductie van oxytocine is nooit beschreven.




terug verder




De hypofyse hapert


Dit boek is bestemd voor mensen bij wie pas hypofyseziekte is vastgesteld en voor de chronische patiënt die al geruime tijd met een hypofyseziekte leeft. Ook de aandoeningen van kinderen komen aan bod.

Auteur(s) : Dr. Pierre Zelissen
Prijs : € 24,95
ISBN : 9789491549021