Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Pierre Zelissen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Hypofysestichting


lettergrootte: A  A  A
Onvoldoende hormoonproductie door de hypofysevoorkwab

 
Als de hypofysevoorkwab onvoldoende hormonen produceert, noemen we dat hypopituïtarisme. Als dit verschijnsel zich voordoet, kunnen andere hormoonklieren hun werk niet meer goed doen. Welke gevolgen dat heeft, zal in dit hoofdstuk uit de doeken worden gedaan.



Over namen en termen
Zoals in hoofdstuk 2 is beschreven produceert de hypofysevoorkwab zes hormonen. Met uitzondering van het hormoon prolactine, dat een rechtstreekse invloed uitoefent op het borstklierweefsel, hebben de vijf andere hormonen tot taak om de functie van andere hormoonklieren te stimuleren, zodat deze een voldoende hoeveelheid van hun eigen hormoon of hormonen produceren. De belangrijkste consequentie van onvoldoende hormoonproductie door de hypofysevoorkwab is dan ook dat andere belangrijke hormoonklieren hun werk niet goed meer kunnen doen en dat er daardoor een tekort aan een specifiek hormoon ontstaat.
Bij een functiestoornis van de hypofysevoorkwab zijn er in principe drie situaties denkbaar:

Er is onvoldoende productie van slechts één hor­moon.
Er is onvoldoende productie van verscheidene hormonen – dit noemen we hypopituïtarisme (hypo = onvoldoende en het laatste deel van het woord heeft betrekking op glandula pituitaria = hypofyse).
Er is onvoldoende productie van alle hypofysevoorkwabhormonen – dit noemen we panhypopituïtarisme (pan = totaal, volledig).

Als er uitval is van slechts één hypofysehormoon noemen we dat gewoonlijk geen hypopituïtarisme, maar duiden we dat aan met de naam van de specifieke hormoonuitval:

Groeihormoon: groeihormoondeficiëntie (afgekort tot GHD, deficiëntie = ‘een tekort aan’).
Prolactine: prolactinedeficiëntie.
TSH: TSH-deficiëntie. Dit hormoontekort wordt echter meestal aangeduid als secundaire hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie betekent dat er te weinig schildklierhormonen worden gemaakt (TSH stimuleert de schildklier) en secundair betekent dat de oorzaak niet aan de schildklier zelf ligt (dit noemen we primaire hypothyreoïdie), maar dat er sprake is van onvoldoende aansturing van de schildklier door de hypofyse.
ACTH: (geïsoleerde) ACTH-deficiëntie. Dit noemen we ook secundaire bijnierschorsinsufficiëntie (want ACTH stimuleert de productie van bijnierschorshormonen).
LH en FSH: gonadotrofinedeficiëntie (LH en FSH noemen we samen de gonadotrofines). Dit wordt meestal aangeduid als secundair hypogonadisme; hypogonadisme is de medische term voor onvoldoende functie van de geslachtsklieren.

Geïsoleerde uitval van één hormoon van de hypofysevoorkwab komt niet vaak voor. Bij aandoeningen van de hypofyse is er meestal sprake van uitval van meer hormonen of zelfs van alle hormonen, dus van (pan)hypopituïtarisme.

weetje
Cijfers

Er zijn geen betrouwbare cijfers over het voorkomen van hypopituïtarisme in Nederland. Op grond van enkele studies in andere landen kunnen we een ruwe schatting maken dat er in Nederland circa 7500 mensen aan hypopituïtarisme lijden en dat deze diagnose per jaar bij ongeveer 600 mensen wordt gesteld.


Oorzaken
In ongeveer 75 procent van de gevallen wordt hypopi­tuïtarisme veroorzaakt door een hypofyse-adenoom dat door druk op het normale hypofyseweefsel zijn functie belemmert of is het een direct gevolg van de behandeling van het hypofyse-adenoom door middel van een operatie en/of bestraling. Vaak is er al sprake van hypopituïtarisme als de diagnose hypofyse-adenoom wordt gesteld, althans in geval van een macro-adenoom. In een minderheid van de gevallen kan de hypofysefunctie (deels of volledig) herstellen als door een operatie het adenoom wordt verwijderd en de druk op het normale hypofyseweefsel wordt weggenomen. Meestal is het functieverlies van de hypofyse echter blijvend. Bij een hypofyseoperatie zal de neurochirurg natuurlijk altijd proberen om alleen het adenoom te verwijderen en het normale hypofyseweefsel zoveel mogelijk intact te laten, maar dit kan erg lastig of zelfs onmogelijk zijn. Dus ook een normale hypofysefunctie kan door een operatie beschadigd raken; in de regel is dat al na enkele dagen of weken merkbaar. Ook bestraling van de hypofyse kan tot uitval van de hypofysefunctie leiden, maar in dit geval duurt het veel langer eer de uitval optreedt, vaak pas na een aantal jaren.

Figuur 27. Oorzaken van hypopituïtarisme.



In 10 tot 15 procent van de gevallen van hypopituïtarisme is de oorzaak een andere tumor van de hypofyse- of hypothalamusregio, meestal een craniofaryngioom (zie ook hoofdstuk 9). Net als bij hypofyse-adenomen kan ook in dit geval de behandeling van deze tumoren door operatie of bestraling tot hypopituïtarisme leiden. In de overige gevallen van hypopituïtarisme (samen ruim 10 procent) is er sprake van een zeldzaam voorkomende aandoening of kan er ondanks uitgebreid onderzoek geen duidelijke oorzaak worden gevonden. In hoofdstuk 8 wordt een aantal zeldzame oorzaken van hypopituïtarisme besproken.

Happy
Je bent een panhypopit en dat levenslang. Als mij dat jaren eerder was gezegd, had ik waarschijnlijk verbaasd gereageerd en had ik geen idee gehad waar het over ging. Hoe kom je eraan, was uiteraard een van mijn eerste vragen. Je denkt dat zoiets bij een ander gebeurt en niet bij jezelf. Ik had ook geen voorgeschiedenis van hypofysegerelateerde problemen, maar had wel regelmatig hoofdpijn- en vermoeidheidsklachten. Dat laatste schreef ik toe aan werkdruk. Ik functioneerde verder normaal in mijn privé- en werkbare leven.

TIA?
In mei 2007 gingen mijn vrouw, jongste zoon en ik op bezoek bij onze oudste zoon die in Shanghai stage liep voor zijn opleiding. Op een dag gingen mijn vrouw en ik een museum bezoeken. Daarna wandelden wij een uur of twee in een warme, klamme omgeving door een drukke winkelstraat op weg naar het ontmoetingspunt met onze twee jongens. Plotseling zag ik sterretjes en werd mijn gezichtsveld troebel. Ik dacht dat het aan het warme weer en de vermoeidheid lag. Ik zei tegen mijn vrouw dat ik even moest gaan zitten en dat zij gerust verder kon winkelen. Na een klein halfuur was mijn gezichtsveld weer prima en korte tijd daarna zagen wij de jongens en hun studievrienden op een terras. Na het drinken van een paar biertjes kreeg ik last van latente hoofdpijn en zei mijn vrouw dat ik graag naar het hotel wilde. In de taxi ontaardde mijn hoofdpijn in een soort migraineaanval. Ik had braakneigingen en voelde mij erg beroerd; ik noem het een soort migraine, wat het dus achteraf niet was, om aan te geven dat ik met deze hoofdpijn niet meer functioneer. Mijn vrouw was erg ongerust en dacht dat ik een TIA had. Het hotel had geen arts, dus op weg naar een ziekenhuis. Na wat onderzoeken dacht de behandelende arts dat ik een voedselvergiftiging had opgelopen, mede door de rode uitslag op mijn lichaam. Ik kreeg wat medicijnen tegen de hoofdpijn. Het hielp niet en ik heb daarna nog een paar dagen plat in bed gelegen met een onbeschrijfelijke migraine voordat wij naar Nederland vlogen. Omdat wij op een vrijdagavond arriveerden, heeft mijn vrouw, die nog steeds heel ongerust was, de huisartsenpost gebeld. Zij kwamen bij ons thuis, stelden de TIA-gerelateerde vragen waar ik glansrijk doorheen kwam en schreven medicijnen voor tegen migraine.
Zondags voelde ik mij prima, mijn hoofdpijn was weg. Toen ik maandagmorgen op het punt stond om naar mijn werk te gaan, vroeg mijn vrouw of ik gek was geworden. Zij stond erop dat wij naar onze huisarts gingen. Zij vertrouwde het niet en vond dat ik er nog steeds ‘raar’ uitzag en langzaam praatte. Na veel gemopper van mijn kant zijn wij toch samen naar onze huisarts gegaan. Hij keek mij aan, stelde wat vragen en pakte na een paar minuten resoluut de telefoon. Ik heb een ‘spoedje’ voor u zei hij tegen de eerste hulp van het UMC. Een schok. Een halfuur later was ik in het ziekenhuis.

Diagnose
Op de eerste hulp werden mij in het begin dezelfde vragen gesteld die de twee dagen ervoor ook waren gesteld door de huisartsenpost. Daarna bloed afnemen, nog wat onderzoeken en een CT-scan. Na enige tijd kwam de arts in opleiding bij mijn bed en zei opgewekt: ‘Ik heb goed en slecht nieuws voor u. Het slechte nieuws is dat u een tumor bij uw hypofyse heeft en het goede nieuws is dat het hoogst waarschijnlijk goedaardig is.’ Ik hoorde de verpleegkundige naast mij mompelen dat deze communicatie wel op het randje was. Ik neem het de arts niet kwalijk daar hij wel de juiste diagnose had gesteld.

Behandeling
In de week dat ik in het ziekenhuis lag, heb ik pillen gekregen om mijn hormoonhuishouding op peil te krijgen. Verder kreeg ik een infuus om alle vocht- en zouttekorten aan te vullen. Vervolgens een gezichtsveldonderzoek en een MRI-scan. Toen ik uit het ziekenhuis werd ontslagen, hoefde ik niet meer mijn pillen (bètablokkers) tegen mijn hoge bloeddruk in te nemen die ik al ruim twee jaar daarvoor gebruikte. Dat verbaasde mij wel een beetje.
Ik zou in september 2007 geopereerd worden en heb het traject neurologie doorlopen. In de tussentijd was ik gewoon aan het werk en had in het dagelijkse leven geen last van mijn aandoening. De operatie was na wat uitstel gepland in de week voor kerst. In de tussentijd waren de doseringen voor thyrax, hydrocortison, androgel en groeihormoon ingesteld. Een week voor de geplande operatie kreeg ik een telefoontje van de endocrinoloog die net mijn laatste MRI-scan bestudeerd had. Zij vertelde mij dat de operatie op korte termijn niet doorging en zeer waarschijnlijk ook niet op lange termijn. Een beter kerstcadeau hadden wij niet kunnen wensen. Een nieuwe MRI-scan in 2008 wees uit dat de tumor niet meer aanwezig was. Alweer een grote verrassing.

Dagelijks leven
Achteraf begrijp ik pas goed wat voor een geestelijke impact mijn aandoening heeft gehad op mijn vrouw en beide zonen. Het is en blijft een leerproces voor de nabije omgeving en de patiënt zelf die chronisch ziek is. Dat besef kwam bij mij vrij laat. Ik heb mijn hypofyseaandoening geaccepteerd en sta daar niet meer bij stil. Mijn medicijngebruik is een dagelijkse routine geworden.
Uiteraard heb ik de afgelopen jaren het UMC bezocht om bloed te laten prikken en gesprekken te hebben met mijn endocrinoloog.
Ruim een jaar geleden stond ik weer met mijn twee benen op de grond. Wij hadden een reis geboekt, maar vier dagen voor vertrek kreeg ik hoge koorts tegelijk met de welbekende migraineachtige aanval. Mijn vrouw heeft contact opgenomen met de endocrinoloog en het werd een ziekenhuisopname. Achteraf weet ik niet waarom ik zo ziek werd. Men vond wel een bacterie maar wat het precies was, is voor mij nog steeds niet duidelijk. Een onbezorgd leven leiden is nu moeilijker geworden. Toch ben ik zelf nog steeds positief ingesteld, maar ik houd wel rekening met de gevoelens van bezorgdheid van mijn eega. Mijn uitgangspunt is dat ik, hoe gek het ook klinkt, blij ben met de tijdige diagnose van panhypopituïtarisme en de behandeling ervan. Mijn ziekte belemmert mij niet in mijn dagelijkse leven, ik geniet van het volgen van creatieve cursussen, ik schilder en jog drie keer per week.



Klachten en verschijnselen
Welke klachten en verschijnselen er optreden als gevolg van hypopituïtarisme wordt met name bepaald door de vraag welk(e) hormoon (hormonen) van de hypofyse is/zijn uitgevallen. Dus als bijvoorbeeld het hormoon TSH onvoldoende wordt geproduceerd, krijgt de patiënt klachten die veroorzaakt worden door onvoldoende productie van schildklierhormonen. Bij uitval van meer of alle hypofysaire hormonen ontstaat uiteraard een mengbeeld van symptomen. Hierbij is opmerkelijk dat er vaker en eerder een uitval van de productie van groeihormoon en LH/FSH optreedt dan een verminderde productie van TSH en ACTH; blijkbaar zijn de cellen die ACTH en TSH maken wat minder gevoelig voor schade. Verder bepalen de ernst en de snelheid van ontstaan van de hormonale uitval het klachtenpatroon. Bij gedeeltelijke uitval zijn de klachten vaak mild en weinig specifiek. Meestal ontstaat hypopituïtarisme geleidelijk in de loop van maanden tot jaren, maar soms is er een acuut beeld van hypofysaire uitval, bijvoorbeeld bij een apoplexie hypophysaire (zie hoofdstuk 3).
De belangrijkste klachten en verschijnselen die passen bij een tekort aan een specifiek hypofysehormoon worden hieronder opgesomd.

Prolactinedeficiëntie
Bij vrouwen die een kind gebaard hebben, kan prolactinetekort ertoe leiden dat ze geen of onvoldoende borstvoeding kunnen geven. Bij vrouwen in een andere levensfase en bij mannen geeft prolactinetekort geen duidelijke klachten of verschijnselen.

Groeihormoondeficiëntie (GHD)
Hierdoor kan de lever onvoldoende van het belangrijke eiwit IGF-1 maken en dit kan leiden tot de volgende klachten en verschijnselen:

Bij kinderen: achterblijvende of zelfs volledig afwezige lengtegroei;
Afname van spiermassa en spierkracht;
Toename van vetweefsel (vooral het vet in de buikholte);
Afname van de kwaliteit en kalkrijkdom van het botweefsel (osteopenie en osteoporose), waardoor de kans op fracturen toeneemt;
Toename van het cholesterolgehalte en andere markers van hart- en vaatziekten in het bloed, waardoor het risico van hart- en vaatziekten wordt vergroot;
Vermindering van het algemeen gevoel van welbevinden met minder energie, meer moeheid en mogelijk meer problemen met concentratie en geheugen.

TSH
Als de schildklier onvoldoende door TSH wordt gestimuleerd leidt dit tot een tekortschietende productie van de schildklierhormonen T4 en T3. Dit ziektebeeld heet hypothyreoïdie en kan de volgende klachten en verschijnselen geven:
Moeheid
Traagheid, langzamere spraak, hesere stem, dikkere tong;
Kouwelijkheid en lagere lichaamstemperatuur;
Obstipatie (trage stoelgang);
Gewichtstoename;
Oedeem (vochtophoping), vooral in het gezicht, rond de ogen en aan de enkels;
Droge, ruwe huid;
Haaruitval en afbrokkelende nagels;
Trage pols;
Spier- en gewrichtsklachten;
Psychische veranderingen (bijvoorbeeld apathie, depressie);
Bloedarmoede.

Figuur 28. Karakteristiek gezicht van een vrouw met hypothyreoïdie.


ACTH
Bij onvoldoende ACTH-productie wordt de bijnierschors onvoldoende gestimuleerd. De bijnierschors maakt een drietal hormonen: het belangrijkste hormoon is cortisol dat een grote invloed heeft op het functioneren van vele organen en weefsels. Cortisol houdt onder andere het suikergehalte op peil, heeft invloed op ons afweersysteem en beschermt het lichaam tegen de gevolgen van lichamelijke (bijvoorbeeld ziekte, verwondingen, operaties) en ernstige psychische stress. Cortisol is wellicht het meest essentiële hormoon dat we kennen en onmisbaar voor het leven. Aldosteron is het tweede hormoon dat door de bijnierschors wordt gemaakt en het is van belang voor de water- en zouthuishouding in het lichaam en het op peil houden van de bloeddruk. In tegenstelling tot cortisol staat de productie van aldosteron echter niet of nauwelijks onder invloed van ACTH, dus bij hypopituïtarisme is er dan ook geen aldosterontekort. Het derde hormoon dat de bijnierschors produceert, is eigenlijk een groep van hormonen die we samen de bijnierandrogenen noemen. Dit zijn hormonen waarvan de werking lijkt op het mannelijke (androgeen) hormoon testosteron (maar dan wel veel zwakker). De productie van de bijnierandrogenen staat wel onder invloed van ACTH. Bij ACTH-deficiëntie worden de klachten en verschijnselen vooral veroorzaakt door het tekort aan cortisol:
ernstige vermoeidheid en zwakte;
gebrek aan eetlust;
gewichtsverlies;
misselijkheid en overgeven;
lage bloeddruk (vooral bij het opstaan uit liggende houding);
laag bloedsuikergehalte (hypoglykemie);
(in acute, ernstige gevallen) shock, coma en zelfs dood.

Het tekort aan bijnierandrogenen leidt bij mannen waarschijnlijk niet tot duidelijke symptomen (als de testosteronproductie uit de testikels tenminste normaal is). Bij vrouwen kan dit een afname van de lichaamsbeharing (oksel- en schaamhaar) en afname van de seksuele libido veroorzaken.

weetje
Ziekte van Addison

Soms wordt secundaire bijnierschorsinsufficiëntie ook wel de ziekte van Addison genoemd, maar dit is onjuist. De ziekte van Addison is een ziekte van de bijnierschors zelf (primaire bijnierschors­insufficiëntie) waarbij – meestal door een auto-immuunziekte – de bijnierschors ernstig beschadigd raakt en de productie van alle hormonen, dus ook van aldosteron, verloren gaat. Patiënten met de ziekte van Addison zijn opvallend bruin van huidskleur door invloed van de zeer hoge ACTH-spiegels (als gevolg van het normale terugkoppelingsmechanisme van bijnieren naar hypofyse) op de pigmentcellen.

LH/FSH
Een tekort aan LH en FSH leidt tot onvoldoende functie van de testikels bij mannen en van de eierstokken bij vrouwen. Dit noemen we hypogonadisme. Bij vrouwen die de overgang al gehad hebben, geeft een tekort van LH/FSH geen klachten of ziekteverschijnselen, aangezien de eierstokken dan toch al niet meer actief zijn. Ook tijdens het gebruik van de anticonceptiepil blijven de gevolgen van LH/FSH-tekort onopgemerkt. Bij mannen zijn de klachten van hypogonadisme:

Afname van seksuele libido (zin en interesse in seks);
Stoornissen in de potentie
Verminderde vruchtbaarheid;
Vermindering van spiermassa en spierkracht;
Moeheid, afname van energie en ‘vitaliteit’;
Soms afname van lichaamsbeharing en minder baardgroei;
Soms ‘opvliegers’;
Bij langdurig bestaan: fijne rimpeltjes in het gezicht, vooral rond ogen en mond;
Bloedarmoede;
Slechtere kwaliteit van de botten (osteopenie en osteoporose) waardoor grote kans op botfracturen.

Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase (en die niet de pil gebruiken) zijn de verschijnselen:

Afname van de menstruatie in frequentie en/of in hoeveelheid bloedverlies en uiteindelijk het helemaal stoppen van de menstruatiecyclus (dit heet amenorroe).
Verminderde vruchtbaarheid;
Vaginale droogheid;
Afname van seksuele libido (zin en interesse in seks);
Opvliegers;
Moeheid;
Bij langdurig bestaan: fijne rimpeltjes in het gezicht, vooral rond ogen en mond;
Slechtere kwaliteit van de botten (osteopenie en osteoporose) waardoor grote kans op botfracturen.



Diagnostiek
De diagnose hypopituïtarisme wordt gesteld door in het bloed, onder de juiste omstandigheden, de verschillende hormonen van de hypofysevoorkwab te meten in combinatie met de hormonen van de klieren die door de hypofyse worden gestimuleerd. Bij twijfel kan een stimulatietest worden verricht, waarbij beoordeeld wordt of de hormoonspiegels voldoende kunnen stijgen na injectie van een bekende stimulerende stof.

Prolactine
Hiervoor is het voldoende om op een willekeurig moment het prolactinegehalte in het bloed te meten.

GH
Het is niet zinvol om een willekeurige GH-spiegel in het bloed te bepalen, want ook bij gezonde mensen is deze het grootste deel van de dag heel laag (zie figuur 16). Het bepalen van de concentratie van IGF-1 in het bloed is wel zinvol, want deze is afhankelijk van de gemiddelde GH-productie. Als het IGF-1 zeer laag is en er zijn ook ten minste twee andere hypofysevoorkwabhormonen uitgevallen, dan is dit voldoende om de diagnose groeihormoondeficiëntie (GHD) met zekerheid te kunnen stellen. Het IGF-1 kan echter ook bij bewezen GHD nog in het normale gebied vallen. Bij twijfel over de diagnose GHD wordt daarom vaak een stimulatietest verricht. Bij volwassenen wordt dan vrijwel altijd gekozen voor de GHRH/Arginine-test of voor de insulinetolerantietest (ITT).
Bij de GHRH/Arginine-test wordt bij de nuchtere patiënt via een infuus een injectie met het hypothalamushormoon GHRH gegeven en tegelijkertijd wordt er gedurende 30 minuten een oplossing van het aminozuur (bouwsteen van eiwit) arginine toegediend. Daarna wordt er gedurende twee uur een aantal malen bloed afgenomen voor de bepaling van GH. De combinatie van deze twee stoffen zorgt bij gezonde mensen voor een forse afgifte van GH. Bij hypopituïtarisme is deze afgifte onvoldoende. De test wordt goed verdragen; soms bemerken de mensen na de injectie met GHRH wat warmtegevoelens in het lichaam.
Bij de ITT wordt bij de nuchtere patiënt ook een infuus ingebracht en daarna wordt er een dosis insuline toegediend. Dit heeft tot gevolg dat na circa 30 minuten het bloedsuikergehalte flink daalt; dit heet een hypoglykemie. Dit is voor de patiënt heel goed te merken doordat hij verschijnselen krijgt van sterk transpireren, geeuwen en hartkloppingen (snelle pols). Dit wordt veroorzaakt doordat een lage bloedsuiker een tegenreactie oproept uit het bijniermerg waarbij het hormoon adrenaline in een grote hoeveelheid wordt aangemaakt. Kort daarna daalt ook de bloedsuikerspiegel in de hersenen en dit kan men merken door verschijnselen als moeite met nadenken en concentratie en soms problemen met het spreken, hoofdpijn, dubbelzien, verwardheid en slaperigheid. Dit duurt ongeveer 15 tot 30 minuten. De patiënt wordt altijd goed geobserveerd tijdens deze test en de bloedsuikerspiegel wordt vaak gecontroleerd door een bloedafname of een vingerprik. Mocht de bloedsuikerspiegel te laag worden, dan wordt er een glucoseoplossing via het infuus toegediend waarna deze weer snel stijgt en de klachten verdwijnen. Deze hypoglykemie is in feite een forse stressreactie en ons lichaam reageert daarop door bepaalde hormonen in grote hoeveelheid aan te maken die tot doel hebben om zowel de bloedsuikerspiegel te laten stijgen als ons te helpen om met deze stress om te gaan. Een van de hormonen die stijgt bij een hypoglykemie is GH en daarom kunnen we deze test goed gebruiken om te beoordelen of de hypofyse voldoende GH kan maken. Ook de productie van ACTH, en daardoor cortisol, neemt sterk toe bij een hypoglykemie en daarom is deze test ook heel geschikt om de productiecapaciteit van de hypofyse voor ACTH te evalueren. Het is verstandig om na de test (die ongeveer 3 uur duurt) niet alleen naar huis te rijden. De ITT mag niet worden uitgevoerd bij mensen met een bepaalde hart- of hersenziekten, zoals kort na een hartinfarct of bij angina pectoris en ook niet bij mensen met epilepsie of kort na een herseninfarct of hersenbloeding. Ook bij kinderen en mensen boven de 65 jaar wordt deze test niet vaak uitgevoerd.

Figuur 29. Insulinetolerantietest bij een gezond persoon. Na injectie met insuline daalt de bloedsuikerspiegel (glucose) tot een zeer lage waarden (hypoglykemie) en daarna treedt een stijging op van GH, ACTH (niet getoond) en cortisol.


TSH
Onvoldoende productie en afgifte van TSH door de hypofyse is gemakkelijk vast te stellen door in het bloed de concentratie van zowel TSH als het schildklierhormoon T4 te meten. Er wordt dan een verlaagd T4 gezien, terwijl het TSH-gehalte niet verhoogd is. Bij een primaire hypothyreoïdie (dus als de schildklier zelf ziek is) wordt ook een verlaagd T4 gemeten, maar in dit geval is het TSH-gehalte verhoogd door het terugkoppelingsmechanisme van de schildklier naar de (normale) hypofyse.

ACTH
Net als bij TSH wordt om de ACTH-afgifte te beoordelen in eerste instantie de bloedspiegel van zowel ACTH als cortisol gemeten. Dit moet bij voorkeur ’s ochtends vroeg (uiterlijk om 9.00 uur) gebeuren, omdat ACTH en cortisol een dagritme in hun afgifte vertonen (zie figuur 22) en de verschillen tussen normaal en te laag later op de dag vaak onvoldoende duidelijk zijn. Bij een zeer lage cortisolspiegel (en een niet verhoogd ACTH) is het duidelijk dat de hypofyse te weinig ACTH kan produceren om de bijnieren een normale cortisolspiegel te laten afgeven. Als de cortisolspiegel daarentegen ruim voldoende is, kan geconcludeerd worden dat de hypofyse voldoende ACTH kan maken. Ook hier hebben we bij twijfelgevallen een stimulatietest nodig om normaal van onvoldoende te kunnen onderscheiden. We hebben hiervoor de beschikking over de ACTH-stimulatietest, de metyraponetest en de insulinetolerantietest (ITT).
Bij de ACTH-stimulatietest wordt een injectie met ACTH gegeven en na 30 en 60 minuten wordt bloed afgenomen om het cortisolgehalte te bepalen. Bij een goed werkende bijnierschors zal het cortisol stijgen. Eigenlijk is dit dus een test om de bijnierschorsfunctie te testen en niet de hypofyse. Toch kan deze test hiervoor ook gebruikt worden. Als de hypofysevoorkwab gedurende een langere tijd onvoldoende ACTH produceert, worden de bijnieren kleiner en minder functioneel. Hierdoor kunnen ze dan onvoldoende op de ACTH-injectie reageren. Alleen als de uitval van de hypofysefunctie kort bestaat (weken), dan is deze test niet geschikt. Het voordeel van deze test is dat hij eenvoudig is en niet belastend voor de patiënt.
Het principe bij de metyraponetest is als volgt. Metyrapone is een geneesmiddel dat in de bijnierschors de productie van cortisol remt doordat het de omzetting van 11-DOC, een van de voorlopers van cortisol, naar cortisol verhindert. Als men een gezond persoon voldoende metyrapone toedient, dan daalt het cortisol tot zeer lage waarden en dat is een signaal voor de hypofyse om extra veel ACTH te gaan maken. Bij een normale hypofysefunctie kan men dan een hoog ACTH en hoog 11-DOC gehalte in het bloed meten, terwijl dit onvoldoende of niet stijgt bij een patiënt met hypopituïtarisme. Metyrapone wordt toegediend in tabletvorm. Er zijn verschillende testen mogelijk; ze verschillen in dosis metyrapone en in duur (van 12 uur tot 3 dagen). Bijwerkingen van metyrapone zijn vooral misselijkheid, braken en lage bloeddruk.
De ITT is hiervoor uitgebreid beschreven bij de diagnostiek van GHD.

LH en FSH
Bij mannen kan een tekort aan LH en FSH gemakkelijk worden vastgesteld door liefst ’s ochtends vroeg (voor 10 uur) de bloedspiegel te meten van testosteron, LH en FSH. Bij onvoldoende LH- en FSH-productie zal het testosterongehalte te laag zijn, terwijl LH en FSH niet zijn verhoogd.

Als vrouwen in de vruchtbare levensfase normaal menstrueren, is verder geen enkele test nodig om te kijken of de LH- en FSH-productie normaal is. Een normale menstruatie is immers het beste bewijs voor een normale stimulerende functie van hypofyse naar de eierstokken. Als er geen of zeer spaarzame menstruatie is, terwijl deze gezien de leeftijd er wel zou moeten zijn, dan kan in het bloed de concentratie van LH, FSH en het vrouwelijk hormoon oestradiol worden gemeten. Bij hypopituïtarisme zullen deze alle drie laag zijn. Bij vrouwen na de overgang vindt men altijd een laag oestradiolgehalte, maar bij gezonde vrouwen ziet men daarbij zeer hoge bloedspiegels van LH en FSH, terwijl deze bij vrouwen met hypopituïtarisme niet verhoogd zijn. Als vrouwen de anticonceptiepil gebruiken, is het niet goed mogelijk om de functie van de hypofyse voor wat betreft LH- en FSH-productie te testen.

Kumudini
Op achtjarige leeftijd werd er bij mijn hersenstam een cyste ontdekt. Door de operatie, die nodig was voor het verwijderen van de cyste, verloor mijn hypofyse een deel van haar functie. Helaas hadden ze tijdens de operatie een omhulsel laten zitten, waardoor de cyste twee jaar later weer gevuld was met vocht. Na een nieuwe operatie, was de stoornis panhypopituïtarisme bij mij een feit.
Mede doordat ik er behoorlijk nuchter in ben gestapt, heb ik zowel de operaties als de ziekte redelijk goed doorstaan. Een groot nadeel was dat het leren minder goed ging. Voor de operaties ging alles heel erg gemakkelijk, na de operaties had ik er meer moeite mee. Toch mag ik nog niet klagen, want ik heb wel een VWO-diploma gehaald. Daarna de Pabo en inmiddels ben ik bezig met de studie Pedagogische Wetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen.
Geregeld lees ik over lotgenoten die klagen over vermoeidheid en een gebrek aan energie. Gelukkig heb ik daar zelf geen last van. Ik heb altijd een druk leven gehad en ik geniet er zo veel mogelijk van. Veertig uur per week werken is voor mij geen enkel probleem. Op dit moment volg ik een studie en daarnaast werk ik een à twee dagen in het basisonderwijs als leerkracht. Natuurlijk is dit zwaar, maar ik heb niet het idee dat dit voor mij zwaarder is dan voor iemand die ‘gezond’ is. In het verleden heb ik wel momenten gehad dat ik later pas merkte dat ik te ver ging en te weinig rekening hield met mijn gezondheid. Hierdoor heb ik een keer een epileptische aanval en een black-out gehad. Maar hier heb ik veel van geleerd en inmiddels weet ik wel tot hoever ik kan gaan.
Verder lees ik soms dat patiënten moeite hebben met sociale contacten. Ook dat ongemak is mij gelukkig bespaard gebleven. Ik heb veel vrienden en het liefste heb ik veel mensen om mij heen. Verder heb ik een lieve vriend, met wie ik drie jaar samenwoon.
Natuurlijk is het slikken en spuiten van de medicijnen niet altijd fijn. Maar omdat ik allang blij ben dat ik ‘normaal’ kan leven en ik eigenlijk alles wel kan doen, zie ik dat niet als een groot probleem. Ik maak dan ook geen geheim van mijn ziekte. Iedereen in mijn directe omgeving weet ervan. Als ik ergens nieuw ben en ik weet dat ik er vaker kom, vertel ik er ook over. Verder heb ik altijd een SOS-ketting om, zodat ik eerder geholpen kan worden in geval van nood.
Het enige waar ik me nu nog een beetje zorgen over maak, is hoe het straks gaat als we kinderen willen hebben. Gezien mijn leeftijd, ik ben nu achtentwintig, willen we na mijn studie graag met kinderen beginnen. Of het lukt en hoe lang het gaat duren, vind ik wel spannend. Maar voorlopig gaan we er maar gewoon vanuit dat dat wel goed komt.


Behandeling
De behandeling van hypopituïtarisme is goed mogelijk en bestaat uit het vervangen van de hormonen waaraan een tekort is vastgesteld. Dit noemen we (hormoon)substitutietherapie. In principe zou het logisch zijn om elk hypofysair hormoon dat onvoldoende geproduceerd wordt te vervangen door een geneesmiddel dat precies dezelfde structuur en functie heeft als het ontbrekende hormoon. Dit is echter niet goed mogelijk om een aantal redenen. Weliswaar zijn vrijwel alle hormonen van de hypofysevoorkwab (prolactine uitgezonderd) als geneesmiddel beschikbaar, maar ze hebben grote nadelen om ze ook echt als geneesmiddel te gebruiken. Ze zijn niet beschikbaar in een vorm om via de mond in te nemen, maar uitsluitend als injectie. De werkingsduur van een dergelijke injectie is erg kort en daarom zou het nodig zijn om de verschillende hormonen enkele malen per dag toe te dienen; dit zou al snel neerkomen op 10 injecties per dag. Verder zijn deze hypofysehormonen erg duur. In feite vindt alleen de behandeling met groeihormoon op deze wijze plaats. Voor de vervanging van de hormonen ACTH, TSH en LH/FSH maken we gebruik van het feit dat deze hormonen uitsluitend de functie hebben om andere klieren (namelijk bijnieren, schildklier en geslachtsklieren) te stimuleren om hun eigen specifieke hormoon te maken. De klachten en verschijnselen van hypopituïtarisme worden in feite veroorzaakt door een tekort aan bijnierhormoon, schildklierhormoon of geslachtshormonen en deze laatste hormonen kunnen we uitstekend vervangen door geneesmiddelen.

In principe is het zo dat hormoonsubstitutietherapie geen bijwerkingen heeft omdat de hormonen die via de geneesmiddelen toegediend worden dezelfde structuur hebben als de lichaamseigen hormonen. Het zijn dus geen lichaamsvreemde stoffen zoals vrijwel alle andere medicijnen. Dat betekent echter niet dat patiënten die met substitutietherapie worden behandeld dan ook geen klachten zouden kunnen hebben die met de behandeling samenhangen. In de eerste plaats is het van groot belang dat de dosis van het toegediende hormoon precies goed is. Als een te lage dosis wordt gegeven dan verdwijnen niet alle klachten die met het hormoontekort samenhangen en als een te hoge dosis wordt gegeven ontstaan klachten en verschijnselen die we ook kennen van ziekten waarbij een bepaalde klier te veel hormoon produceert. Het kiezen van de juiste dosis hormoon is niet altijd even eenvoudig en vergt de gespecialiseerde kennis en ervaring van een endocrinoloog. Een ander belangrijk punt is dat wij niet in staat zijn om de hormoonsubstitutie zo perfect te regelen als het gezonde lichaam zou doen. De fijne nuances van de normale hormoonproductie met bijvoorbeeld de variaties in dag-nachtritme, de aanpassingen in hormoonafgifte (die vaak binnen enkele minuten plaatsvinden) onder invloed van stress en andere omstandigheden, kan absoluut niet perfect worden nagebootst. Ofschoon vele hypopituïtarismepatiënten hiermee een uitstekend leven kunnen leiden, zijn er zeker ook patiënten die deze intrinsieke onvolkomenheid van hormoonsubstitutietherapie regelmatig aan den lijve ondervinden. Verder is het belangrijk om zich te realiseren dat in principe hormoonsubstitutietherapie levenslang is.

Prolactine
Prolactine is niet als geneesmiddel beschikbaar. De enige indicatie voor behandeling zou zijn bij een vrouw met prolactinetekort die graag borstvoeding zou willen geven na de bevalling. Hiervoor is dus geen medische oplossing voorhanden.

GH
GH is een hormoon dat essentieel is voor de lengtegroei bij kinderen. De oorzaken en diagnostiek van groeihormoondeficiëntie (GHD) bij kinderen en de behandeling ervan wordt verder besproken in hoofdstuk 9. Voor volwassenen is GH geen essentieel hormoon. Dat wil ­zeggen dat voor de meeste patiënten met GHD een ­redelijk normaal leven mogelijk is zonder GH-behandeling. Tot circa 25 jaar geleden werden volwassenen met een aangetoonde GHD nooit met GH behandeld omdat dit hormoon tot die tijd uitsluitend bereid kon worden uit de hypofyses van overleden mensen en dus slechts in zeer kleine hoeveelheden beschikbaar was. Alleen kinderen met een ernstige GHD konden met GH behandeld worden. Nadien werd het mogelijk om via de zogeheten recombinant DNA-techniek het menselijk GH in het laboratorium biosynthetisch te bereiden en zijn er voor het eerst vele onderzoeken gedaan om te beoordelen of het behandelen met GH van volwassenen met GHD zinvol was. Dit blijkt inderdaad zo te zijn. De verbeteringen die door behandeling met GH worden gezien zijn: toename van de spiermassa en mogelijk ook van de spierkracht, afname van de vetmassa (vooral van het ongunstige vet in de buikholte), toename van de botkwaliteit, verbetering van de vetconcentraties (zoals cholesterol) in het bloed en toename van de algemene kwaliteit van leven (zoals meer energie en minder moeheid). Er zijn ook aanwijzingen dat GH een gunstige invloed heeft op de kwaliteit van hart en bloedvaten.
GH kan niet via de mond worden ingenomen, want dan wordt het onwerkzaam gemaakt in het maag-darmkanaal. Het moet eenmaal per dag door de patiënten zelf worden toegediend (voor het slapen gaan) door een onderhuidse injectie met een heel dun naaldje via een ‘pensysteem’. Soms wordt in overleg met de patiënt gekozen voor een naaldloos toedieningssysteem waarbij de GH-vloeistof onder hoge druk door een heel kleine opening geperst wordt. Bij deze ‘jet-techniek’ is het straaltje zo dun en krachtig dat het GH direct door de huid heen gaat zonder naald. GH is een duur geneesmiddel en er moet altijd eerst een machtiging voor behandeling met GH door de endocrinoloog worden aangevraagd bij de ziektekostenverzekering.
Er wordt altijd gestart met een lage dosis om het lichaam aan het GH te laten wennen, anders kan men klachten krijgen van wat stijve, gezwollen gewrichten, tintelingen in vingers of tenen, oedeem en hoofdpijn. Bij mensen met diabetes kan de bloedsuikerwaarde tijdelijk hoger worden. Dit zijn ook de bijwerkingen die men ziet bij een te hoge dosis GH. Daarna wordt in de loop van weken tot maanden de dosis geleidelijk verhoogd totdat het IGF-1 gehalte in het bloed een normale waarde heeft bereikt. De voor de patiënten merkbare gunstige effecten van GH beginnen gewoonlijk pas na ongeveer een halfjaar op te treden. Naarmate men ouder wordt, wordt de dosis van GH geleidelijk verlaagd, want gezonde ouderen produceren ook minder GH dan jongeren. Kinderen hebben de hoogste dosis GH nodig en bij volwassenen hebben vrouwen in het algemeen een hogere dosis nodig dan mannen, zeker als ze ook de pil gebruiken. Voor vrouwen is het belangrijk om te weten dat het starten of stoppen met de anticonceptiepil invloed heeft op de beschikbaarheid in het lichaam van het toegediende GH. Vaak moet de dosis GH dan worden verhoogd, respectievelijk verlaagd.
Omdat IGF-1 in feite grotendeels de actieve stof is waardoor de gunstige effecten van GH tot stand komen, zou men theoretisch GHD ook kunnen behandelen met IGF-1. Dit heeft echter geen enkel voordeel boven GH (het moet bijvoorbeeld ook per injectie worden toegediend), maar wel meer nadelen (meer bijwerkingen en veel duurder).

weetje
Groeifactor

Ofschoon GH een groeifactor is en men theoretisch dus extra groei zou kunnen zien van bijvoorbeeld een rest hypofyse-adenoom dat niet helemaal verwijderd kon worden, is daar in onderzoeken niets van gebleken. Behandeling met GH verhoogt ook niet de kans op kanker. Wel is het zo dat mensen met actieve kanker niet met GH behandeld mogen worden om elk risico van verergering van de kanker uit te sluiten.

TSH
Door onvoldoende TSH-productie daalt de afgifte van de schildklierhormonen T4 en T3 tot te lage waarden en dit veroorzaakt ziekteverschijnselen. De behandeling vindt dan ook plaats door schildklierhormonen in tabletvorm toe te dienen. Hierbij wordt vrijwel altijd gekozen voor een behandeling met het schildklierhormoon T4. In tabletvorm heet dit levothyroxine. Dit middel hoeft maar eenmaal per dag te worden ingenomen omdat het een lange werkingsduur heeft. De juiste wijze van innemen is wel erg belangrijk: voedsel heeft een nadelige invloed op de opname van het geneesmiddel door de darm, dus het middel moet ’s ochtends nuchter worden ingenomen en daarna moet men ten minste een half uur wachten met het ontbijt. Een alternatief is om het voor het slapengaan in te nemen, maar dan mag men twee uren ervoor niets meer gegeten hebben. Wel moet men levothyroxine altijd op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag innemen, dus niet de ene keer ’s ochtends en de andere keer ’s avonds. Ook mag levothyroxine niet gelijktijdig ingenomen worden met sommige andere geneesmiddelen zoals calcium- of ijzerpreparaten.
Het lichaamsgewicht heeft invloed op de benodigde dosis levothyroxine: gemiddeld is deze dosis ongeveer 1,6 microgram per kilogram lichaamsgewicht. De individueel juiste dosis wordt bepaald aan de hand van de meting van (vrij = niet aan eiwit gebonden) T4 in het bloed. De meeste mensen voelen zich het prettigst als de T4-waarde in het bloed iets boven het gemiddelde ligt. Bij ouderen en bij mensen met hartproblemen is het meestal net beter om de T4-waarde iets onder het gemiddelde te hebben.
Als de dosering te hoog is dan kunnen klachten optreden van onrust, gejaagdheid, snelle pols, hartkloppingen, warmtegevoelens, transpireren, trillerigheid en diarree.
De schildklier produceert niet alleen T4, maar ook T3. T3 is het meest actieve hormoon. Toch wordt een onvoldoende schildklierfunctie in de regel alleen maar behandeld door toediening van T4. De reden hiervan is dat in vrijwel alle organen en weefsels er enzymen aanwezig zijn die T4 om kunnen zetten in T3. Er is dus in feite geen noodzaak om met T3 te behandelen en het heeft zelfs nadelen omdat het T3 dat als geneesmiddel verkrijgbaar is (de naam hiervan is liothyronine) sneller en korter werkt dan T4 en men dit middel dus meer keren per dag moet innemen en daarbij soms pieken van te hoge T3 spiegels in het bloed optreden die klachten kunnen geven (zoals gejaagd gevoel en hartkloppingen). Ook wordt elk orgaan in het lichaam dan een vaste hoeveelheid T3 opgedrongen en ontneemt men de organen de mogelijkheid om de eigen T3 behoefte zelf te regelen. Toch lijken er mensen te zijn die beter functioneren op een combinatie van levothyroxine met liothyronine, mogelijk omdat hun organen het T4 moeilijker kunnen omzetten in T3. Een bewijs hiervoor ontbreekt echter.

ACTH
Het belangrijkste gevolg van onvoldoende ACTH-afgifte is een tekort aan het zeer belangrijke bijnierschorshormoon cortisol. Vanaf ongeveer 1950 is het gelukkig mogelijk om cortisol als geneesmiddel te fabriceren; voor die tijd overleden patiënten aan het cortisolgebrek. Cortisol als geneesmiddel heet hydrocortison en het is beschikbaar in de vorm van tabletten. Het wordt gewoonlijk twee- of driemaal per dag ingenomen omdat het een vrij korte werkingsduur heeft (ongeveer 6 uur). Omdat de afgifte van ACTH en dus ook van cortisol een duidelijk dag-nachtritme heeft met de piekwaarde ’s ochtends vroeg en de dalwaarde rond middernacht, adviseren we patiënten die met hydrocortison worden behandeld dan ook altijd de totale dagdosis zo te verdelen dat de hoogste dosis ’s ochtends wordt genomen en een lagere dosis een of twee keer in de loop van de dag. Hiermee proberen we het normale patroon zoveel mogelijk te imiteren. Zoals uit figuur 30 blijkt, lukt dit echter maar zeer ten dele. Gedurende de dag zijn er bijna altijd periodes dat de cortisolspiegel in het bloed hoger of lager is dan bij gezonde personen. Sommige patiënten merken van de tijdelijk lage cortisolspiegels weinig of niets, maar anderen kunnen hier klachten van ondervinden, zoals moeite met ‘op gang komen’ na het opstaan of een ‘dip’ in de loop van de middag. Hoge cortisolspiegels in de nacht kunnen slaapproblemen veroorzaken.

Figuur 30. Het dagprofiel van de cortisolspiegel in het bloed bij gezonde personen en bij een patiënt die al cortisolvervanging tweemaal daags een hydrocortisontablet neemt ('s ochtends 20 mg en aan het eind van de middag 10 mg). Let op de grote verschillen in de avonduren en in de late nacht en vroege ochtend.


De totale dagdosis hydrocortison ligt bij de meeste mensen tussen de 15 en 25 mg en in principe moet de laagste dosis worden gezocht waarbij nog geen klachten van cortisolgebrek optreden. Het is aan te bevelen om de ochtenddosis meteen na het ontwaken en voor het ontbijt te nemen (dit kan eventueel prima samen met schildklierhormoontabletten) om de cortisolspiegel zo snel mogelijk te laten stijgen. De laatste dosis kan men beter niet na 18 uur innemen om slaapproblemen te voorkomen.
Naast hydrocortison zijn er ook nog andere preparaten als cortisolvervanging beschikbaar. Cortison acetaat wordt hiervan het meest gebruikt. Cortison acetaat moet in het lichaam eerst worden omgezet in hydrocortison en werkt daarom iets trager, maar ook wat langduriger. Het heeft ook een iets lagere cortisolactiviteit dan hydrocortison (25 mg cortison acetaat is qua sterkte ongeveer vergelijkbaar met 20 mg hydrocortison). Andere preparaten die – zij het zeldzaam – als cortisolvervanging gebruikt worden, zijn prednison en dexamethason. Deze preparaten hebben een langere werkingsduur en zijn veel sterker dan hydrocortison (prednison ongeveer viermaal en dexamethason dertig tot veertig keer sterker). In 2011 is een nieuw middel als cortisolvervanger geregistreerd (Duocort/Plenadren). Dit is in feite gewoon hydrocortison, waarvan een gedeelte via een speciaal procedé bij de fabricage van het tablet, vertraagd door het maag-darmkanaal wordt opgenomen en zo een beter dagprofiel van cortisol in het bloed geeft. De ervaring met het middel is echter nog zeer beperkt en het is veel duurder dan gewone hydrocortison waardoor de vergoeding door de ziektekostenverzekeraars onzeker is.
Of iemand de juiste dosis hydrocortison krijgt, is met laboratoriumonderzoek moeilijk vast te stellen. Een willekeurige cortisolspiegel in het bloed geeft zelden nuttige informatie omdat deze spiegel uitsluitend een momentopname is en sterk afhankelijk van het tijdsinterval tussen het nemen van de hydrocortisontablet en de bloedafname. Ook de bepaling van de cortisoluitscheiding in urine die men 24 uur verzameld heeft, is niet erg nuttig. Meestal beoordeelt de endocrinoloog of de dosis adequaat is vooral door te letten op tekenen van te weinig (klachten van moeheid, slechte eetlust, misselijkheid) of te veel cortisol (gewichtstoename, hogere bloeddruk). Bij twijfel hieraan kan het soms nuttig zijn om de cortisolspiegel op verschillende momenten op de dag te meten (cortisoldagcurve); dit kan zowel in bloed als in speeksel. Dit laatste heeft het grote voordeel dat de patiënten dit gewoon thuis kunnen doen.
Bijwerkingen van cortisolvervanging komen eigenlijk alleen tot uiting als de dosis chronisch te hoog is. Deze zijn in feite de verschijnselen van het syndroom van Cushing, zij het in milde mate (zie hoofdstuk 4).

Figuur 31. Noodampul met inspuitbaar hydrocortison.


Een bijzonder en ook zeer belangrijk aspect van cortisolvervanging is de noodzaak voor patiënten om tijdelijk hun dosis hydrocortison te verhogen in speciale omstandigheden. Cortisol is een zogenoemd stresshormoon. Dit betekent dat bij gezonde mensen de cortisolproductie stijgt (wel twee- tot viermaal boven de normale productie) gedurende episodes van stress en deze stijging is belangrijk om de voor het lichaam nadelige gevolgen van de stress te verminderen. Wat wordt er nu eigenlijk met stress bedoeld? Enerzijds gaat het om ernstige psychische stress, maar anderzijds gaat het nadrukkelijk ook om lichamelijke stress, zoals koorts, allerlei ziektes, ongevallen en operatieve ingrepen. In dit soort omstandigheden moet de patiënt die cortisolvervanging gebruikt meteen de dosis hydrocortison verhogen (twee- tot viermaal hogere dosis) om een zogeheten Addisoncrisis te voorkomen. In geval van braken (zeker als dit binnen een half uur na inname van de hydrocortison gebeurt) kan het nodig zijn om hydrocortison per injectie toe te dienen. In principe behoort elke patiënt die met een cortisolvervangend medicijn wordt behandeld een ampul inspuitbaar hydrocortison (Solu-Cortef) in huis te hebben.
Alle patiënten met een cortisolgebrek behoren uitgebreide mondelinge en schriftelijke instructies te krijgen over het verhogen van de hydrocortison in specifieke situaties. Ook behoren ze in noodgevallen laagdrempelig contact op te kunnen nemen met hun behandelend arts. Het is daarnaast zeer aan te bevelen om altijd iets op het lichaam te dragen (bijvoorbeeld aan horlogeband of als halsketting) waaruit blijkt dat men afhankelijk is van cortisol en dat er in noodgevallen een cortisolvervangend medicijn moet worden toegediend. Dit kan levensreddend zijn bij bijvoorbeeld een ernstig ongeval waarbij de patiënt buiten bewustzijn is en het zelf niet duidelijk kan maken. Hiervoor in een aantal hulpmiddelen beschikbaar.

Figuur 32: Voorbeeld van hydrocortisonstressinstructies, zoals die in het UMC Utrecht wordt gebruikt.

Figuur 33. Zeer aan te bevelen voor patiënten die cortisolvervangende medicijnen gebruiken: S.O.S. medaille (met voorbeeldtekst), Medic Alert Penning en middelen van de 24u alarmcentrale van de Stichting Witte Kruis.


weetje
Addisoncrisis

Een Addisoncrisis is een ernstig, acuut gebrek aan cortisol in het lichaam. Deze crisis is genoemd naar de ziekte van Addison waarbij er ook een cortisolgebrek bestaat als gevolg van een primaire ziekte van de bijnierschors. Onbehandeld kan een Addisoncrisis tot een shocktoestand leiden en zelfs fataal zijn. De verschijnselen zijn onder andere zwakte, koorts, misselijkheid, braken, buikpijn, sufheid, duizeligheid en lage bloeddruk. Dit is een medisch urgente situatie waarbij snelle toediening van hydrocortison per injectie of infuus noodzakelijk is. Vaak is hierbij een (korte) ziekenhuisopname nodig om ook vocht per infuus te kunnen geven en de oorzaak van de Addisoncrisis te kunnen diagnosticeren en te behandelen (bijvoorbeeld antibiotica bij een infectie).

Wim
In 1999 brak ik mijn jukbeen. Twee maanden later moest ik met spoed bij mijn huisarts komen. Hij vertelde mij dat op de foto’s van mijn jukbeenbreuk een tumor was ontdekt die aan de hypofyse vastzat. Ik werd doorverwezen naar de neuroloog die in eerste instantie met medicijnen de tumor wilde bedwingen. Dit ging anderhalf jaar goed. Bij een controle bleek dat de tumor toch weer was gegroeid. Besloten werd in overleg met neuroloog en neurochirurg dat de tumor verwijderd moest worden. Dit vond plaats in een groot ziekenhuis. Helaas ging dit niet via de neus. Na de operatie dacht ik een verkoudheid te hebben opgelopen, maar dit bleek een liquorlekkage te zijn. Als eerste werden er twintig bestralingssessies gedaan. Besloten werd tot een rustkuur van twee weken in het ziekenhuis met een drain om de druk van het hersenvocht te verlagen. Dit stopte de lekkage niet. Na een tijd niets van de chirurg te hebben vernomen kreeg mijn vrouw, na aandringen, te horen dat de chirurg niet goed wist hoe hij dit aan moest pakken. Tussentijds kreeg ik een bacteriële hersenvliesontsteking die in het ziekenhuis met antibiotica werd behandeld. Helaas werd hierdoor het gaatje niet gesloten. Uiteindelijk volgde een operatie waarbij het gaatje zou worden dichtgeplakt, via de neus. Na een week naar huis. De dag erna werd ik overvallen door een krankzinnige hoofdpijn, vergezeld door borrel- en knapgeluiden in mijn hoofd. Ook kwam er een golf liquorvocht uit mijn neus. Ik dacht dat ik er geweest was. Uiteindelijk kon ik alleen op mijn rechterzij liggen zonder pijn. Overeind komen veroorzaakte een ondragelijke pijn.
Terug naar het ziekenhuis met de ambulance. De KNO-arts ontdekte bij mijn neusholtes een grote ophoping van liquorvocht. Dit kwam vrij doordat er een incisie werd gemaakt in de binnenkant van mijn neus. In het ziekenhuis kreeg ik opnieuw een hersenvliesontsteking, viraal en veel erger dan de eerste keer. Helaas ging ook nu het gaatje niet dicht, zodat middels een operatie opnieuw plakwerk werd uitgevoerd, onder meer met een stukje buikspek. Uiteindelijk was het gat gedicht. Dit alles heeft een vol jaar geduurd.
Op de dag dat ik weer een beetje zou gaan werken, kreeg ik een licht herseninfarct, waar ik gelukkig vrijwel niets aan heb overgehouden. Ontkend werd dat dit verband kon houden met mijn operaties.
Het ging het daarna steeds slechter. Concentratiestoornissen, vermoeidheid, pijnlijk lichaam. Ik begon van alles te vergeten en raakte regelmatig het contact met mijn omgeving kwijt. Ik moet destijds als een dement iemand zijn overgekomen en ik zag eruit als een tachtigjarige.
Op enig moment ben ik volledig ingestort en ik ben huilend van mijn werk naar huis gebracht. Bij een controle waarbij ik vertelde dat mijn klachten steeds erger werden (iets wat ik voor die tijd steeds ontkende) liet de neuroloog een bloedonderzoek doen. Hieruit bleek dat mijn hormoonproductie vrijwel nul was. Uiteindelijk bleek ook dat na de operaties verzuimd was deze controle uit te voeren. De neuroloog was hierover verbijsterd en bood, volgens mij onnodig, zijn excuses aan. Hij vertelde mij ervanuit te zijn gegaan dat deze standaardprocedure was uitgevoerd en dat mijn klachten te wijten waren aan de gevolgen van de operatie en/of de bestraling. Toen de diagnose was gesteld, ging het snel. Een endocrinoloog voerde een aantal testen uit. Ik kreeg te horen dat ik werkelijk door het oog van de naald was gekropen.
Na begonnen te zijn met slikken en spuiten van hydrocortison en euthyrox, later ook groeihormoon en testosteron veranderde mijn leven van de ene dag op de andere! Van een dement, zich moeilijk voortbewegend iemand naar een man met een grote mond en tomeloze energie. Na een paar weken was ik, na de euforie, weer op weg naar een normaal leven.
Totdat zich de eerste Addisoncrisis voordeed. Ontstaan door een maag-darmstoornis. Goed in het ziekenhuis opgevangen met direct een infuus hydrocortison. Het zou de enige keer zijn dat dit goed ging. Daarna heb ik nog drie keer een crisis gehad, van de tweede herinner ik mij niet veel, behalve dat mijn vrouw het spoedeisende-hulpteam ervan probeerde te overtuigen dat ik een Addisoncrisis had. Let wel, ik was in datzelfde ziekenhuis onder controle van de endocrinoloog en droeg een Wittekruis-penning. De tweede keer vonden mijn vrouw en dochter mij bewusteloos in de douche waar ik naar het toilet was geweest. Ook deze keer werd geen aandacht geschonken aan het verhaal dat ik Addison had. Sterker nog, men vroeg mijn vrouw waarom ik naar de spoedeisende hulp was gebracht. De laatste keer kreeg ik plotselinge buikpijn; mijn vrouw bracht mij direct eerst naar de dokterspost. Uiteraard een volle bak op de vrijdagavond. Ik voelde dat ik flauw zou vallen en zei dit aan mijn vrouw. Zij voorkwam dat ik viel, ik werd in een rolstoel geplaatst en toen mijn vrouw het woord Addison liet vallen stuurde de arts van de dokterspost, die de ernst van de zaak onderkende, mij direct door naar de spoedeisende hulp. De geschiedenis herhaalde zich. Men stelde dat ik een dikkedarmontsteking had. Ik zou door de pijn zijn flauwgevallen. Mijn opmerking dat ik tijdens het flauwvallen geen pijn had, werd genegeerd. Op een gemaakte echo was echter niets te zien. Toch stelde men dat ik zou moeten worden geopereerd. Ik weigerde geopereerd te worden voordat er een endocrinoloog of internist zou worden geraadpleegd. Mijn opmerking dat een operatie voor mij dodelijk kon zijn, werd als onzin bestempeld. Een endocrinoloog of internist raadplegen kon niet, want het was weekend. Al met al werd ik in het ziekenhuis op een dieet van bouillon gezet. Godzijdank had mijn vrouw mijn medicatie meegenomen, zodat ikzelf stevige hoeveelheden hydrocortison kon innemen. Op de dag dat ik werd ontslagen kwam een diëtiste mij raadgeven over voeding om te voorkomen dat dit nog eens zou gebeuren…
In overleg met mijn huisarts ben ik daarna overgestapt naar een ander ziekenhuis. De behandeling daar verschilde hemelsbreed met de behandeling in mijn plaatselijke ziekenhuis. Ik ben daar nu drie jaar en heb sinds die tijd een duidelijk betere kwaliteit van leven. Er wordt naar mij geluisterd, ik word veel uitgebreider gecheckt. Voorbeeld: mijn hydrocortisongebruik werd verminderd van 10-10-10 (30!) naar 10-5-5. In plaats van capsules kreeg ik androgel. Botdichtheid wordt gecontroleerd, nier-leverfunctie en ga zo maar door.
Door een slechte controle na mijn operaties ben ik ongeveer twee jaar van mijn leven kwijt. Ik heb dit van mij af gezet, wel heb ik het idee dat ik sindsdien in blessuretijd leef. Zoiets als verlenging na een gelijkspel.

Zoals eerder besproken maakt de bijnierschors onder invloed van ACTH naast cortisol ook nog hormonen die we bijnierandrogenen noemen en waarvan de werking lijkt op het mannelijk hormoon testosteron. De belangrijkste vertegenwoordiger hiervan is dehydroepiandrosteron (DHEA). DHEA is ook als geneesmiddel beschikbaar. Er zijn enkele onderzoeken verricht naar de waarde van DHEA-toediening bij patiënten (meestal bij vrouwen) met hypopituïtarisme. Enkele (maar niet alle) onderzoeken laten zien dat toediening van DHEA een licht positieve invloed heeft op klachten van moeheid en de seksuele functie bij vrouwen verbetert. Ofschoon DHEA-behandeling zeker geen standaardtherapie is bij patiënten met hypopituïtarisme, wordt het door een aantal endocrinologen wel (soms als proefbehandeling) voorgeschreven. Meestal moet hiervoor door de arts bij de ziektekostenverzekeraar een machtiging worden aangevraagd, omdat het geen regulier geneesmiddel betreft. De juiste dosis kan gemakkelijk in het bloed worden gecontroleerd door de bepaling van DHEA-sulfaat. Bijwerkingen van een te hoge dosis bij vrouwen zijn toename van de lichaamsbeharing, acne en een vette huid.
LH en FSH
Mannen
Mannen met een tekort aan LH/FSH ondervinden hiervan twee gevolgen: een verlaagde productie van testosteron en verminderde of zelfs afwezige vruchtbaarheid door onvoldoende stimulering van de spermaproductie; dit laatste is overigens niet af te meten aan het volume bij de zaadlozing, want dit wordt grotendeels bepaald door vloeistof uit de prostaat. Als vruchtbaarheid niet noodzakelijk of gewenst is, dan is behandeling met een testosteronpreparaat voldoende. Hiervoor zijn verschillende toedieningsvormen beschikbaar. Tegenwoordig wordt toediening van testosteron via een gel die men eenmaal per dag op de huid smeert het meest gebruikt. Er zijn preparaten in de handel met een vaste hoeveelheid in een tubetje of een sachet en er is een preparaat met een doseerpompje waarbij de dosis gemakkelijker kan worden gevarieerd. Met een testosterongel wordt in de regel een adequate en stabiele testosteronspiegel bereikt die men gemakkelijk in het bloed kan meten. Bij het gebruik van een gel is het wel belangrijk om ervoor te zorgen dat er kort na het smeren geen intensief huidcontact is met een vrouwelijke partner of een kind. Een andere mogelijkheid om testosteron toe te dienen is via een injectie. De frequentie van de injecties (gewoonlijk door de huisarts, maar het is ook te leren aan de partner) bij het meest gebruikte preparaat is eenmaal per twee tot drie weken. Dit preparaat bevat een testosteronverbinding in olie met een verlengde werking. De injectie met de wat dikke vloeistof kan soms wat pijnlijk zijn. Enkele dagen na de injectie stijgt de testosteronspiegel tot een hoge waarde om in de loop van de weken geleidelijk af te nemen tot een laagnormale waarde. Deze wisseling in de testosteronspiegel wordt door een aantal mannen bemerkt door bijvoorbeeld een wisseling in seksuele libido en energie. Het juiste interval van de injecties wordt bepaald door bloed af te nemen voor de testosteronspiegel kort vóór de injectie; deze spiegel moet in het laagnormale gebied liggen. Recent is op de Nederlandse markt ook een inspuitbaar testosteronpreparaat met een werking van circa drie maanden gekomen. Ten slotte is het ook nog mogelijk om testosteron toe te dienen via orale weg waarbij men tweemaal daags 2-3 capsules van het preparaat testosteronundecanoaat moet innemen. Bij sommige mannen wordt hiermee echter onvoldoende werkzaamheid bereikt en men kan de testosteronspiegel in het bloed moeilijker gebruiken om de juiste dosis te controleren.
Bijwerkingen van een te hoge dosis testosteron zijn onder andere te grote seksuele libido, agressief gedrag, vette huid, acne, toename van het aantal rode bloedlichaampjes en prostaatvergroting.
Als bij mannen met LH/FSH-deficiëntie vruchtbaarheid gewenst is, kan een behandeling worden ingesteld door toediening (per zelf gegeven injecties) van LH en FSH. Deze behandeling is vaak langdurig nodig en wordt meestal gegeven door een arts gespecialiseerd in fertiliteit (vruchtbaarheid). De therapie is niet altijd succesvol. Het effect wordt gecontroleerd door regelmatige analyses van het sperma.

Vrouwen
Vrouwen na de overgang met een tekort aan LH/FSH behoeven geen behandeling. Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase ontstaat door het LH/FSH-gebrek een tekort aan de vrouwelijke hormonen oestradiol en progesteron; de menstruatie stopt en er is onvruchtbaarheid. Als er geen vruchtbaarheid gewenst of noodzakelijk is, wordt er een behandeling gegeven door substitutie van de hormonen oestradiol en progesteron. Hiervan zijn vele preparaten in de handel; het bekendste en ook het meest gebruikte is de anticonceptiepil. Hiermee wordt een oestradiolspiegel bereikt die voldoende is en in de stopweek van de pil treedt er gewoonlijk een onttrekkingsbloeding op. Er zijn nog talrijke andere preparaten met vrouwelijk hormoon beschikbaar. Het is ook mogelijk om met oestradiolpleisters (twee- tot driemaal per week een pleister plakken) te behandelen; vrouwen met een intacte baarmoeder moeten daarnaast wel regelmatig progesterontabletten nemen om een onttrekkingsbloeding op te wekken, anders wordt het baarmoederslijmvlies te dik. Ook behandeling met een onderhuids depotpreparaat van oestradiol is mogelijk. In de regel wordt deze behandeling voortgezet tot de leeftijd waarop de meeste vrouwen in de overgang komen (circa vijftigste jaar).
Als bij vrouwen met LH/FSH-deficiëntie vruchtbaarheid gewenst is, kan een behandeling worden ingesteld door toediening van LH en FSH. Deze behandeling wordt gegeven door een gynaecoloog gespecialiseerd in vruchtbaarheidsstoornissen. Ook andere vruchtbaarheidsbevorderende technieken, zoals IVF, zijn mogelijk. De bespreking van deze gespecialiseerde behandelingen valt buiten het bestek van dit boek.


Samenvatting
De voornaamste consequentie van onvoldoende hormoonproductie van de hypofysevoorkwab is dat andere belangrijke hormoonklieren hun werk niet goed meer kunnen doen: er ontstaat een tekort aan specifieke hormonen. Als er uitval is van slechts één hypofysehormoon wordt dat aangeduid met de naam van de specifieke hormoonuitval, dus: groeihormoon-, prolactine-, TSH-, ACTH- of gonadotrofine- (LH/FSH)deficiëntie. Deficiëntie betekent: ‘een tekort aan’. De geïsoleerde uitval van één hormoon komt echter weinig voor. Meestal gaat het om hypopituïtarisme: onvoldoende productie van verschillende hormonen. In driekwart van de gevallen wordt hypopituïtarisme veroorzaakt door een hypofyse-adenoom dat de functie van de hypofyse belemmert of is het een direct gevolg van het opereren en/of bestralen van het hypofyse-adenoom. Welke klachten hypopituïtarisme geeft, is uiteraard afhankelijk van de vraag welke hormonen er precies zijn uitgevallen. En waar het ontbreken van één hormoon vaak een specifiek beeld oplevert, zal bij hypopituïtarisme een mengbeeld van symptomen ontstaan. De diagnose wordt gesteld door in het bloed de hormonen van de hypofysevoorkwab te meten in combinatie met de hormonen van de klieren die door de hypofyse worden gestimuleerd. De behandeling bestaat uit het vervangen van de hormonen waaraan een tekort is vastgesteld.




terug verder




De hypofyse hapert


Dit boek is bestemd voor mensen bij wie pas hypofyseziekte is vastgesteld en voor de chronische patiënt die al geruime tijd met een hypofyseziekte leeft. Ook de aandoeningen van kinderen komen aan bod.

Auteur(s) : Dr. Pierre Zelissen
Prijs : € 24,95
ISBN : 9789491549021