Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Pierre Zelissen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Hypofysestichting


lettergrootte: A  A  A
Klinisch functionerend hypofyse-adenoom

 
Bij klinisch functionerende hypofyse-adenomen is er sprake van een overmatige productie van een of meer hypofysehormonen door het adenoom. In dit hoofdstuk wordt besproken welke hormonen er overmatig kunnen worden geproduceerd, tot welke klachten dat leidt en wat daaraan kan worden gedaan.

Groeihormoonproducerend hypofyse-adenoom (acromegalie)
Het woord acromegalie is afkomstig uit het Grieks en betekent letterlijk ‘vergroting van de lichaamsuiteinden (dat wil zeggen handen en voeten)’. Acromegalie is het kenmerkende ziektebeeld dat ontstaat als de organen en andere lichaamsweefsels langdurig blootgesteld worden aan te veel groeihormoon (GH). De oorzaak van acromegalie is vrijwel altijd een GH producerend micro- of macro-adenoom van de hypofyse. Acromegalie is een zeldzame ziekte. In Nederland zijn er ongeveer duizend mensen bij wie in het verleden de diagnose acromegalie is gesteld en ieder jaar wordt bij vijftig tot zeventig mensen voor het eerst deze diagnose gesteld. GH-producerende hypofyse-adenomen vormen ongeveer 15 tot 20 procent van alle hypofyse-adenomen. De ziekte kan op iedere leeftijd optreden, maar vaak ontstaat hij tussen de dertig en vijftig jaar.

Uiterlijke veranderingen
Het opvallendste kenmerk van acromegalie is de karakteristieke uiterlijke verandering die heel geleidelijk in de loop van jaren bij de patiënten optreedt. Vaak wordt deze uiterlijke verandering toegeschreven aan veroudering en is dit voor de patiënt geen reden om een arts te raadplegen. Hierdoor, en door de zeldzaamheid van de ziekte, is de tijdsperiode tussen het ontstaan van de ziekte en het stellen van de diagnose vaak erg lang; een periode langer dan 5 of 10 jaar is beslist geen uitzondering.
De karakteristieke uiterlijke veranderingen (vooral als ze in combinatie met elkaar voorkomen) zijn:

Groter worden van handen en voeten; vooral de breedte van handen, voeten, vingers en tenen neemt toe. Vaak moet er in de loop van de jaren op een grotere schoenmaat worden overgegaan, ringen passen niet meer en moeten worden verbreed.
Vergroving van de gelaatstrekken met diepere gelaatsplooien (vooral de plooien op het voorhoofd en tussen de zijkanten van neus en mond), soms vooruitstekende onderkaak (onderbeet), groter worden van de tong en uit elkaar gaan staan van gebitselementen, breder worden van de neus en oren en dikker worden van de lippen.
Dikkere, stuggere en vaak ook vettere huid met soms enige toename van beharing.

Figuur 13. Acromegalie: ontwikkeling van uiterlijke veranderingen in de loop van de tijd.

Figuur 14. Kenmerkende veranderingen van de handen bij acromegalie. Links de hand van een gezond persoon, rechts van een pati
ënt met acromegalie.

Deze uiterlijke veranderingen zijn alle het gevolg van groei van weke delen en ook van het dikker worden van de botten. Bij volwassenen kunnen botten niet meer in de lengte groeien, maar bij kinderen natuurlijk wel. Als kinderen acromegalie krijgen, is het gevolg dan ook dat ze een uitzonderlijk sterke lengtegroei vertonen en ze zeer lang kunnen worden als het proces door een goede behandeling niet gestopt wordt. Dit verschijnsel heet gigantisme en is tegenwoordig gelukkig erg zeldzaam.

Figuur 15. Gigantisme: Links Robert Wadlow met de uitzonderlijke lengte van 272 cm en rechts zijn vader (uit de collectie van Prof. dr. W.W. de Herder).


Andere klachten en verschijnselen

Andere mogelijke ziekteverschijnselen van acromegalie zijn:

  • Vermoeidheid en slaapstoornissen;
  • Overmatige transpiratie;
  • Gewichtstoename ;
  • Hoofdpijn;
  • Tintelingen en pijn in de vingers, vooral ’s nachts, doordat zenuwen die door een tunnel in de pols lopen afgekneld kunnen worden (carpaal tunnel syndroom);
  • Snurken;
  • Verandering van de stem (door groei van het strottenhoofd);
  • Gewrichtspijnen en stijfheid;
  • Diabetes (suikerziekte);
  • Verhoogde bloeddruk;
  • Stoornissen in de gezichtsvelden of in het zien als er sprake is van een groot hypofyse-adenoom (zie hoofdstuk 3);
  • Diverse algemene gezondheidsklachten als er sprake is van een onvoldoende hypofysewerking (zie hoofdstuk 6).
Menno
Ik was drieëndertig (nu vierenvijftig) en speelde al twintig jaar waterpolo. Mijn schoenen werden te klein en na drie maanden weer. En ik maar schelden op die schoenenfabrikanten. De kwaliteit van de schoenen ging duidelijk achteruit. Kennelijk was het mode geworden om schoenen vooral smal te maken. Mijn handen werden groter, mijn oren, mijn neus, en zelfs mijn organen: hart, lever, nieren. Langzaam begon ik weer te groeien. Natuurlijk had ik dat niet door. Gras zie je ook niet groeien. Ik was zes kilo zwaarder geworden. Ik zag eruit als een bokser.

Ontdekking
Ik werkte op de universiteit en wilde een proefschrift schrijven over een filosofisch onderwerp. Gewoonlijk ben je met zo’n klus minstens vier jaar bezig. In dezelfde week dat ik met mijn proefschrift begon, ben ik naar de huisarts gegaan. Hij hield mijn arm omhoog en constateerde een polsslag van ‘0’. Dit was een duidelijk geval van een scalenuspoort-syndroom: de armslagaders werden afgekneld door spieren in mijn nek. Vroeger sneed men er dan een stuk spier weg om die ader meer ruimte te geven, maar de bijeffecten daarvan waren te groot. Vandaar dat het op dat moment niet zinnig leek om me door te verwijzen naar het ziekenhuis.
Op dat moment viel de pijn nog mee. Als ik aan mijn proefschrift werkte, zat ik met mijn handen langs mijn lichaam naar beneden om zoveel mogelijk bloeddoorstroming in de armen te krijgen en dan pakte ik mijn pen weer op om te gaan schrijven. Mijn dochtertje de fles geven, ging bijna niet. In de loop van het jaar werd de pijn ondragelijk. ’s Nachts kon ik niet slapen, mijn handen stonden gewoon in brand. Dan deed ik ze onder de koude kraan om enige afkoeling te krijgen. Ondertussen zag ik er allerbelabberdst uit. Je directe omgeving ziet dat niet, omdat het een sluipend proces is. Waterpolo spelen ging niet meer.
Er moest iets gebeuren. Precies een jaar nadat ik voor het eerst bij de huisarts kwam, ging ik er weer heen. Nu werd ik wel naar het ziekenhuis doorverwezen en meteen naar een chirurg gestuurd. Deze vergeleek me met een bokser en wilde met mij hetzelfde doen wat hij ooit met een bokser had gedaan: een rib weghalen, zodat er meer ruimte voor de slagader zou komen. Maar na verder onderzoek bleek dat ik ook leed aan het carpaal tunnel syndroom, een kwaal waar mensen die veel poetsen ook last van kunnen krijgen. De zenuwen in mijn polsen bleken te worden afgekneld. Ik had dus twee problemen: niet alleen mijn armslagaders werden afgekneld maar ook de zenuwen in mijn polsen. Met de neuroloog een afspraak gemaakt voor twee operaties aan mijn beide polsen.
Nadat één operatie was gedaan, ging ik naar een feestje van mijn zus. Op dat feestje was een vriendin die in het ziekenhuis werkte. Zij zag direct aan me dat ik last had van een tumor in mijn hersenen. Mijn zus belde me enkele dagen na het feestje op – ze had wat tijd nodig gehad om moed te verzamelen – om me te vertellen wat haar vriendin gezegd had. Een tumor in de hypofyse die de aanmaak van groeihormoon stimuleerde. Ik geloofde er eerst helemaal niks van. Maar even later viel het kwartje: nu snapte ik waarom mijn schoenen steeds te klein waren.
Die nacht heb ik geen oog dicht gedaan. Ik kon de ernst van de situatie niet overzien, maar een tumor in je kop – dat klinkt niet best. Stel ik zou nog drie maanden te leven hebben, wat zou ik dan nog doen?

Eerste operatie
Ik nam contact op met mijn arts. De operatie aan mijn tweede pols was gepland voor de volgende dag. Na de operatie zou ik direct door de scan gaan. Kort daarna – precies op de dag dat ik een halfjaar naar Amerika zou gaan om onderzoek te doen voor mijn proefschrift – werd ik opgenomen in het ziekenhuis. Mijn reis ging dus niet door. Eerst kwam de neuroloog aan mijn bed: ‘Een kleine tumor, een kleine operatie en twee weken ziekenhuis en u bent overal vanaf.’ Ik belde mijn vrouw en zei dat er niet veel aan de hand was. Maar twee uur later kwam de endocrinoloog: ‘Dat is een flinke tumor. U zult niet alleen een zware operatie moeten ondergaan, maar misschien ook bestraling, en dat terwijl u uw leven lang behoorlijk wat klachten zult houden.’ Ik heb mijn vrouw toen nog maar een keer gebeld…
Met de chirurg besprak ik mijn operatie tot in details. Mijn schedel zou gelicht worden. Dat wil zeggen: de bovenkant van je schedel wordt eraf gezaagd. Als ik eraan terugdenk, is het heel wonderlijk dat ik volstrekt gelaten het gesprek met de chirurg heb gevoerd, alsof het over een reparatie aan mijn auto ging. En eigenlijk heb ik bijna alles in mijn ziekteperiode zo gelaten ondergaan. Pas nu, achteraf, is er de emotie.
Ik heb een second opinion aangevraagd. Het bleek ook anders te kunnen: de operatie zou een stuk minder zwaar zijn en werd een halfjaar uitgesteld, omdat de tumor eerst door middel van medicijnen moest slinken.
Zware medicijnen waren het: pillen en injecties. Door de pillen werd ik enorm duizelig, zo erg dat ik soms bijna niet kon lopen. Van de injecties kreeg ik enorme darmkrampen, zo erg dat ik het soms op straat gewoon in mijn broek deed. En verder was ik bijna altijd misselijk door een verstoorde hormoonbalans. Duizelig en misselijk, dat was mijn leven. Jarenlang.
Ik werkte wel steeds aan mijn proefschrift, als het kon. Ik had een bed op mijn werkkamer van de universiteit en als ik moe was, ging ik liggen. Soms lag ik er wel drie uur op bed.
In 1993 werd ik geopereerd. De schedel hoefde niet gelicht te worden, dus dat viel mee. Men had een gaatje gemaakt vanaf de neus naar boven in de schedel, langs mijn linkeroog. Maar de operatie verliep niet zoals verwacht. Er was een levensbedreigende bloeding opgetreden. Er was een serieus gevaar dat ik de operatie niet zou overleven en de operatie moest dus gestaakt worden. Ik werd kotsend wakker op de intensive care.

Tweede operatie en bestraling
De tumor zat er nog en hij was riskant; als hij een paar millimeter naar voren zou groeien, zou hij blindheid kunnen veroorzaken. Vandaar dat de tweede operatie al tien dagen later werd gepland. Deze verliep goed, dat wil zeggen technisch goed, maar de hoeveelheid groeihormoon in mijn bloed was maar een heel klein beetje minder geworden. Er waren tumorcellen uit de hypofyse in het Turks zadel gegroeid. Vandaaruit werd nog steeds groeihormoon aangemaakt. Was de hoeveelheid groeihormoon vóór de operatie vijftien keer te hoog, na de operatie was het nog veertien keer. De operatie had dus weinig effect gehad.
Maar er was nog een complicatie: tijdens de operatie was een gaatje in het hersenvlies ontstaan, waardoor hersenvocht door mijn neus kwam. Daarvoor moest ik een aantal dagen plat liggen, dan zou het vanzelf dichtgroeien. Na een week kwam ik een keer langzaam overeind in bed en het leek alsof een bom in mijn hoofd ontplofte. Het gaatje in het hersenvlies was uitgescheurd. Van de ene seconde op de andere had ik extreem hoge koorts. Het was op een zaterdag en de belangrijkste artsen waren niet aanwezig. Die moesten met spoed worden opgetrommeld. Ik was compleet in shock. Ik moest worden overgebracht naar de andere kant van het ziekenhuis – voor een ruggenprik – door lange gangen. Al die tijd hield een verpleegster mijn hand vast. Als ik dat ooit heb kunnen gebruiken, dan was het toen…
’s Middags was de pijn zo goed als over. Wel was ik compleet uitgeput. Ik heb dertig dagen alleen op een kamer gelegen; daarna nog een paar dagen op een zaal en toen mocht ik weer naar huis.
Het werd wel duidelijk dat de operaties voor niks waren geweest en er was nog één mogelijkheid: bestraling. Maar ik wilde eerst nog naar Amerika voor mijn promotieonderzoek. In plaats van de geplande zes maanden had ik er in overleg met mijn vrouw drie maanden van gemaakt. Ik ben gegaan met twee koffers, één met kleren en één met injectiespuiten en medicijnen met een waarde van € 8000.
Ik was vrij in de invulling van mijn tijd, daar in Texas. Veel zon, een heldere hemel zoals ik die nooit had gezien. Mijn eerste bericht naar het thuisfront was: het gaat heel erg goed met me. Na twee weken ging het weer slechter, maar dat drong niet tot het thuisfront door. Ik kon ze niet meer duidelijk maken dat het slechter ging. Dat kwam niet meer binnen.
Ik probeerde wat te werken en moest heel veel rusten. Verder was ik vooral met mijn eigen zorgen bezig en had weinig oog voor mijn vrouw, die zwanger was en een peuter had en die in Nederland haar eigen boontjes moest doppen. In deze fase ontstonden de eerste echtelijke scheurtjes.
Voor de bestraling moest ik ophouden met de injecties; mijn benen waren al lek van het prikken, dus dat kwam goed uit. Maar na de bestraling moest ik weer gaan prikken. In de loop van de week werden de darmkrampen steeds erger. Op de dag dat mijn vrouw moest bevallen van ons tweede kind, waren de darmkrampen onhoudbaar geworden. Ze moest bevallen in het ziekenhuis. Artsen hadden mij apart gelegd, want ik kon niet meer op mijn benen staan. Letterlijk.
Van de eerste maanden van mijn tweede kind herinner ik mij niks door die bestraling. De hypofyse was kapotgegaan: een ongewenst bijeffect van de bestraling. De hele hormoonhuishouding was in de war. Ik kon niks en was kotsmisselijk. Ik dacht dat de rest van mijn leven er zo uit zou zien. Ik werd er depressief van. Dit heeft een paar maanden geduurd. Het kwam doordat er nog geen goede afstelling was van de medicijnen. Het heeft nog jaren geduurd totdat de afstelling goed was.

Hoe verder?
Als je mijn verhaal leest, kun je zeggen dat ik pech heb gehad, maar je kunt net zo goed zeggen dat ik geluk heb gehad. Ik had ook blind kunnen zijn of dood, of ten minste heel veel slechter dan ik nu ben. Mijn temperament is een van de dingen waar ik geluk mee heb gehad. Ik ben een optimist van nature, en dat scheelt veel in moeilijke situaties.
In 1998 moest ik mijn proefschrift verdedigen. Gelukkig ging het goed. Ik ben cum laude gepromoveerd. De reactie uit het buitenland was overweldigend. Ik kreeg aanbiedingen om te komen werken aan de universiteiten van New York, Pennsylvania, Hamburg en ook was er belangstelling vanuit Kopenhagen. Alle hoofdstukken werden gepubliceerd in vooraanstaande internationale filosofische tijdschriften. Eén hoofdstuk kreeg een internationale prijs. Het boek geldt nu als een standaardwerk binnen het vakgebied. Het is een duur boek geworden: voor de productie zijn 13.000 pillen en 7000 injecties nodig geweest.
Drie maanden na mijn promotie zijn we gescheiden. De ziekteperiode had zijn tol geëist. Die scheiding kwam hard aan bij me, temeer omdat ik nauwelijks wist hoe ik me moest staande houden. Ik had enorm veel last van moeheid en moest ook nog eens (als co-ouder) voor twee kleine kinderen zorgen. En daarnaast werkte ik nog steeds als onderzoeker op de universiteit. Als ik mijn kinderen naar school had gebracht, was ik al doodmoe. En dan moest ik nog werken. Dat ging dan ook niet goed. Ik heb in die jaren aanmerkelijk minder gepresteerd dan de bedoeling was. Ik heb meer van mezelf geëist dan ik aankon.
Sinds 2006 ben ik opnieuw getrouwd. Mijn kinderen wonen bij ons. Het gaat heel goed zo met ons vieren. Ook met mijn ex heb ik nog steeds goed contact. Sinds twee jaar heb ik een nieuwe arts: die heeft de hoeveelheid ­medicijnen drastisch teruggedraaid. Sindsdien ben ik heel veel fitter. Sinds het begin van dit schooljaar kan ik weer hardlopen. Daar krijg ik een enorme kick van. Ik kan nu afstanden hardlopen die ik al die jaren niet eens heb kunnen wandelen.

Diagnostiek
Het belangrijkste bij het stellen van de diagnose acromegalie is eigenlijk dat er door artsen aan deze diagnose gedacht wordt en dat de ziekte herkend wordt. Daarna kan de patiënt naar een endocrinoloog worden verwezen en is het stellen van de diagnose meestal eenvoudig.

Voor het vaststellen van een overmatige GH-productie zou je verwachten dat het volstaat om de GH-spiegel in het bloed te meten, maar hiermee kun je onvoldoende zeker onderscheid maken tussen een gezond persoon of iemand met acromegalie. Bij gezonde mensen is de GH-spiegel het grootste deel van de dag zeer laag en af en toe zijn er pieken in de GH-productie (vooral ’s nachts en als men een tijdje niet gegeten heeft). Bij patiënten met acromegalie is de GH-productie de hele dag op ongeveer hetzelfde niveau en gemiddeld duidelijk hoger dan bij gezonden. Bij het prikken van een willekeurige GH-spiegel kan er echter een flinke overlap zijn tussen een patiënt met acromegalie en een gezond persoon omdat niet bekend is of misschien toevallig het bloed is afgenomen net tijdens een GH-piek.

Figuur 16. GH-spiegels in het bloed gedurende de dag bij een gezond persoon en bij een patiënt met acromegalie.

Daarom wordt de bloedspiegel van het eiwit IGF-1 (insulin like growth factor-1) gemeten; dit eiwit wordt in de lever onder directe invloed van GH gemaakt. Hoe hoger de GH-productie is, hoe meer IGF-1 wordt geproduceerd en meestal is hiermee een duidelijk onderscheid te maken tussen een persoon met of zonder acromegalie. Mocht er toch nog twijfel bestaan aan de overmatige GH-productie, dan kan nog een OGTT worden verricht. OGTT is de afkorting van Orale Glucose Tolerantie Test. Hierbij krijgt de patiënt een suikeroplossing (75 gram glucose) te drinken en wordt er bloed afgenomen voor de bepaling van GH vóór en enkele malen na het drinken van de suikeroplossing. Bij gezonde mensen daalt het GH dan tot zeer lage waarden, terwijl bij een acromegaliepatiënt het GH niet verandert of zelfs stijgt.

Figuur 17. GH-spiegels in het bloed tijdens een orale glucose tolerantietest (OGTT) bij een gezond persoon en bij een patiënt met acromegalie.

Daarnaast zullen andere hormonen van de hypofyse, de schildklier, de bijnierschors en de geslachtsklieren worden gemeten om te beoordelen of de overige functies van de hypofyse normaal zijn. Als de diagnose bevestigd wordt, zal een MRI-scan van de hypofyse worden verricht om het adenoom zichtbaar te maken.

Behandeling
Het is belangrijk om acromegalie goed te behandelen. Dit geldt ook voor patiënten met weinig klachten en verschijnselen en een klein hypofyse-adenoom. Acromegalie geeft namelijk een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en diabetes. Er zijn aanwijzingen dat acromegalie mogelijk ook het risico van sommige kankersoorten (dikke darm, borst, prostaat) verhoogt. In elk geval is er een verband gevonden tussen acromegalie en het optreden van poliepen in de dikke darm. Dit is ook de reden dat veel endocrinologen bij patiënten met acromegalie een dikkedarmonderzoek (colonoscopie) laten uitvoeren. Als langdurig bestaande acromegalie niet behandeld wordt, is de levensverwachting van deze patiënten met circa tien jaar bekort.

Acromegalie kan behandeld worden door middel van een hypofyseoperatie, bestraling van de hypofyse, het geven van medicijnen of een combinatie hiervan. Welke behandeling voor een bepaalde patiënt het beste is, hangt van een aantal factoren af. De grootte van het hypofyse-adenoom, de mate van GH-overproductie, de overige hypofysefuncties, de leeftijd van de patiënt en het operatierisico spelen alle een rol bij het uiteindelijke behandeladvies.
Een operatie waarbij het GH producerend hypofyse-adenoom wordt verwijderd, biedt een heel goede kans (80 tot 90 procent) op volledige genezing als er sprake is van een micro-adenoom of een klein macro-adenoom dat niet in de omgevende structuren groeit. De kans op genezing door een operatie is kleiner (circa 50 procent) als het adenoom groot is en zich in de omgeving uitgebreid heeft. Maar ook in dit laatste geval kan een operatie waardevol zijn doordat het grootste deel van het adenoom wordt weggehaald en daardoor het teveel aan GH vaak fors wordt verminderd. Meestal is dan nog een aanvullende behandeling met bestraling en/of medicijnen noodzakelijk. In hoofdstuk 10 wordt de operatie aan de hypofyse uitgebreid beschreven.
Radiotherapie (bestraling) van het GH-producerend hypofyse-adenoom kan ervoor zorgen dat de groei van het adenoom wordt geremd en de overproductie van GH duidelijk afneemt. Het effect van radiotherapie laat echter meestal lang op zich wachten. Vaak duurt het vijf jaar of langer eer de overmatige GH-productie is beteugeld. Daarom wordt radiotherapie meestal niet als primaire therapie bij acromegalie toegepast, maar meer als aanvullende behandeling als een operatie geen volledige genezing heeft gebracht. Uitgebreide informatie over radiotherapie van de hypofyse vindt u in hoofdstuk 10.
Er zijn drie soorten geneesmiddelen die effectief zijn bij de behandeling van acromegalie:

De somatostatine-analogen octreotide en lanreotide. Dit zijn middelen die dezelfde werking hebben als het hypothalamushormoon somatostatine. Zoals in hoofdstuk 1 is beschreven, remt somatostatine de productie van GH en deze middelen doen dat ook. Bij 40 tot 70 procent van de patiënten met acromegalie lukt het om met een van deze medicijnen het GH-gehalte te normaliseren. Tevens wordt het adenoom vaak kleiner tijdens de behandeling. Deze middelen kunnen gebruikt worden als primaire therapie voor acromegalie als operatie niet mogelijk of wenselijk is of als aanvullende therapie na een operatie die geen genezing heeft gebracht of gedurende de periode dat gewacht moet worden op het effect van bestraling. Ook worden deze middelen vaak gebruikt gedurende enkele maanden voordat een hypofyseoperatie plaatsvindt om de klachten van acromegalie alvast te verminderen en het adenoom iets te laten krimpen. Deze middelen worden per injectie (meestal eenmaal per vier weken) toegediend. Naar verwachting is binnen afzienbare tijd een nieuw en mogelijk nog krachtiger werkend somatostatine-analoog (pasireotide) beschikbaar.
De GH-receptor antagonist pegvisomant. Pegvisomant blokkeert de binding van GH aan de receptor die op de levercellen zit waar IGF-1 wordt gemaakt. Hierdoor zullen deze cellen veel minder IGF-1 gaan maken. Aangezien vrijwel alle klachten en verschijnselen van acromegalie door de overmaat aan IGF-1 wordt veroorzaakt, is het blokkeren van de IGF-1 productie een zeer effectieve manier om de klachten en verschijnselen van acromegalie te verminderen of zelfs te laten verdwijnen. Het middel is effectief bij 80 tot 90 procent van de patiënten met acromegalie. Pegvisomant heeft dus geen enkele invloed op de overmatige GH-productie en ook niet op de grootte en de groei van het hypofyse-adenoom. Meestal wordt het in combinatie met een somatostatine-analoog gegeven. De toediening gebeurt door dagelijkse of wekelijkse onderhuidse injecties.
De dopamine-agonist cabergoline. Dit middel, dat in tabletvorm beschikbaar is en gewoonlijk een- of tweemaal per week wordt genomen, is van bovenstaande geneesmiddelen het minst effectief bij acromegalie. De werking lijkt op dopamine uit de hypothalamus en wordt vooral gebruikt bij patiënten met een prolactinoom (zie hoofdstuk 4). Bij een kleine minderheid van de acromegaliepatiënten heeft het ook een matig GH verlagend effect. Gewoonlijk wordt het middel gecombineerd met een van bovenstaande medicijnen.
Meer gedetailleerde informatie over medicijnen die bij hypofyseziekten worden gebruikt, zoals bijwerkingen, vindt u in bijlage A.
Door een adequate behandeling van acromegalie verdwijnen de meeste klachten en verschijnselen die het gevolg zijn van de overmatige GH-productie. Vooral de zwelling van de weke delen die verantwoordelijk is voor de karakteristieke verandering van het uiterlijk neemt aanzienlijk af en of verdwijnt volledig. De veranderingen aan de botten blijft echter voor het grootste deel bestaan.

Roland
‘Nee, er bestaat geen vastomlijnd draaiboek voor de gevolgen van acromegalie voor jou als individu,’ zo stelde de endocrinoloog zijn antwoord zorgvuldig op. Mijn vraag? ‘Kunt u mij vertellen wat de gevolgen zijn van de operatieve ingreep en de dertig bestralingen?’ ‘Ieder mens reageert anders op de medische ingrepen,’ aldus de endocrinoloog. En dan luister je verder naar zijn verhaal: moeheid, bijverschijnselen, effecten op de lange termijn, geen garanties voor kwaliteit van leven, vijftien tot twintig jaar redelijk onbezorgd leven. Het gaat als een film aan je voorbij en je denkt: We zullen wel zien.
En als je dan na die ingrepen inderdaad wordt geconfronteerd met allerlei bijverschijnselen, word je herinnerd aan dat gesprek! ‘Geen vastomlijnd draaiboek’.
De moeheid van voor de operatie blijft bestaan. Medicijnen veroorzaken galstenen met als gevolg: galblaas verwijderd. Pijn in je heupen en knieën met als gevolg: twee nieuwe heupen en die knieën volgen nog. Onvruchtbaarheid met als gevolg: scheiding van je partner die maar niet kan bevatten dat de kwaliteit van je leven fysiek, psychisch en seksueel, steeds verder afneemt en dat dat ook voor haar en dus onze relatie gevolgen heeft. Hartproblemen met als gevolg: nog meer medicijnen. Met als excuus dat de eerste tien jaar te veel is gekeken naar de gevolgen van de medische ingrepen en te weinig naar het welbevinden van de patiënt, neem je afscheid van je eerste endocrinoloog en maak je kennis met de nieuwe (jongere) medicus. Als je dan aan die nieuwe arts vraagt, wanneer je nou eens eindelijk ‘klaar’ bent met het steeds maar weer opnieuw geconfronteerd worden van de naweeën van acromegalie en je dan als duidelijk antwoord krijgt ‘nooit’, dringen die uitspraken van de eerste gesprekken nog eens duidelijk door: ‘We zullen je nooit genezen kunnen verklaren.’
Ondertussen neemt de kwaliteit van leven zover af dat je je onderwijswerkgever moet berichten dat je rol voor de klas is uitgespeeld. Gelukkig werken werkgever, arbo en uwv volledig mee. Je wordt voor honderd procent afgekeurd na een arbeidzaam leven voor de klas van in totaal 37 jaar. Maar je wilt nog zo graag iets betekenen in de maatschappij. Vrijwilligerswerk is geen vrijblijvendheid en je kan niemand garanderen dat ze de volgende keer weer op je kunnen rekenen.
In je privéleven probeer je een nieuwe relatie op te bouwen. Hoewel zij veel begrip heeft voor je disfunctioneren als man en mens voel jij je een ‘uitgerangeerd persoon’ en probeer je nog te genieten van die spaarzame momenten dat je je niet te moe voelt. Maar een extra inspannende dag moet je de volgende dagen bezuren.
Een uitspraak van een medepatiënt (helaas te vroeg overleden) staat mij nog steeds helder voor de geest: ‘Je moet dagelijks één ding doen. Of je gaat ’s ochtends douchen en ’s middags niet fietsen of je gaat ’s ochtends fietsen en ’s middags niet douchen.’
Wat gedurende het ziekteproces kenmerkend is geweest, is de reactie van de omgeving. ‘Hoe gaat het met je?’ Je antwoordt: ‘Slecht.’ De reactie: ‘Maar je ziet er goed uit.’ In het begin probeerde ik het nog uit te leggen, maar daar ben ik inmiddels mee gestopt. Vijftien tot twintig jaar kreeg je mee. Het klopt aardig. Hoewel de medici hun best doen om alles onder controle te houden, word je steeds vaker geconfronteerd met de uiteindelijke gevolgen van die ‘grote onbekende sluipmoordenaar’ die acromegalie heet.

Prolactinoom en andere oorzaken van een verhoogd prolactinegehalte
Een sterk verhoogde (vaak meer dan tienmaal de bovengrens van het referentiegebied) prolactinespiegel wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een macroprolactinoom (prolactinoom groter dan 1 cm in doorsnede). Licht verhoogde prolactinespiegels kunnen het gevolg zijn van een microprolactinoom (kleiner dan 1 cm in doorsnede), maar er kan ook sprake zijn van een heel andere omstandigheid of oorzaak.
Zwangerschap of tijdens het geven van borstvoeding;
Tijdens het gebruik van oestrogenen (vrouwelijk hormoon), zoals in de pil;
Gestoorde functie van lever of nieren (prolactine wordt dan onvoldoende afgebroken);
Primaire hypothyreoïdie; dit is een ziekte van de schildklier waarbij te weinig schildklierhormonen worden gemaakt;
Gebruik van medicijnen die de dopamineproductie verlagen; de belangrijkste zijn:
• Middelen die gebruikt worden bij psychiatrische ziekten zoals psychoses, onrust en depressies (bijvoorbeeld haloperidol, risperidon);
• Middelen die gebruikt worden tegen misselijkheid en braken (bijvoorbeeld metoclopramide, domperidon);
• Sommige (weinig gebruikte) bloeddrukverlagende medicijnen, opiaten en bepaalde maagzuurremmers.
Frequente stimulatie van de tepels of verwonding van de wand van de borstkas;
Alle grote hypofyse-adenomen (dus ook de adenomen die zelf geen prolactine maken) kunnen tot een licht verhoogde prolactinespiegel leiden als gevolg van druk op de hypofysesteel waardoor dopamine uit de hypothalamus onvoldoende de prolactine producerende cellen in de hypofyse kan bereiken die daardoor dus minder geremd worden.

Klachten en verschijnselen als gevolg van een verhoogd prolactine
Melkafscheiding uit de borsten (dit heet galactorrhoe) is een opvallend verschijnsel dat kan optreden bij een verhoogde prolactinespiegel. Dit komt voor bij ongeveer de helft van de vrouwen met een verhoogd prolactine. Ook bij mannen kan dit wel voorkomen, maar dit is vrij zeldzaam. De afscheiding van melkachtig of waterig vocht uit de tepels kan overvloedig zijn (voortdurend ‘lekken’), maar kan ook gering zijn en alleen te merken wanneer er op de borsten bij de tepels worden gedrukt. Bij mannen kan er ook enige zwelling van borstklierweefsel optreden; dit wordt gynaecomastie genoemd.

Een ander gevolg van hoge prolactinespiegels betreft een verlaagde functie van de geslachtsklieren. Hoge prolactinespiegels remmen namelijk in de hypothalamus de productie van het hormoon GnRH (gonadotropin releasing hormone). Dit hormoon stimuleert de hypofysevoorkwab tot de productie van LH (luteïniserend hormoon) en FSH (follikel stimulerend hormoon) en deze hormonen zijn essentieel voor een normale werking van de eierstokken bij de vrouw en van de testikels bij de man.

Figuur 18. Verband tussen prolactine en de functie van de geslachtsklieren: een te hoge prolactinespiegel remt in de hypothalamus de afgifte van GnRH met als gevolg afname van de LH en FSH-productie door de hypofyse en daardoor een gestoorde functie van de geslachtsklieren.


Onvoldoende stimulatie van de eierstokken leidt tot een verminderde productie van de vrouwelijke geslachtshormonen oestrogenen en progesteron en onvoldoende uitrijping van eicellen met als gevolg afname van de vruchtbaarheid, verlaagde seksuele libido en het verminderen of zelfs volledig stoppen van de menstruatie (dit heet respectievelijk oligomenorrhoe en amenorrhoe).
Bij de man leidt onvoldoende stimulatie van de testikels tot verminderde productie van het mannelijk hormoon testosteron, met als gevolg verlaagde seksuele libido en potentiestoornissen, en tevens tot afname van de spermaproductie.
Daarnaast kan er in geval van een macroprolactinoom sprake zijn van hoofdpijn, stoornissen in de gezichtsvelden of het zien (zie hoofdstuk 3) en een verlaagde productie van de andere belangrijke hypofysehormonen met alle gevolgen van dien (zie hoofdstuk 6).

Diagnostiek bij hyperprolactinemie
Bij een patiënt met verhoogde prolactinespiegels zal de endocrinoloog uiteraard eerst nagaan of er misschien sprake is van een van de hiervoor genoemde omstandigheden die tot hyperprolactinemie kunnen leiden. Als dat niet het geval is, zal een MRI van de hypofyse worden verricht waarbij het macro- of micro-adenoom meestal gemakkelijk zichtbaar is.
Als er aanleiding voor is, zullen ook de spiegels van de andere hormonen van hypofyse en overige hormoonklieren in het bloed worden bepaald. Bij macroprolactinomen zal ook vaak een onderzoek naar gezichtsscherpte en gezichtsvelden door de oogarts noodzakelijk zijn.

Behandeling
Een macroprolactinoom moet eigenlijk altijd behandeld worden, vooral om te voorkomen dat er door groei in de richting van de oogzenuwen stoornissen in het zien optreden. Het is echter niet altijd noodzakelijk om elk ­microprolactinoom te behandelen. Deze micro-adenomen groeien gewoonlijk nauwelijks. Als er echter sprake is van duidelijke groei, verminderde vruchtbaarheid, afwezige menstruatie met tekort aan vrouwelijk hormoon, testosterongebrek of hinderlijke melkafscheiding, bestaat er wel een behandelindicatie.

Prolactinomen kunnen zeer goed met medicijnen behandeld worden. In verreweg de meeste gevallen wordt hierdoor het prolactinegehalte normaal en schrompelt het prolactinoom tot een klein restje. Dit effect treedt snel op: vaak kan men na enkele weken al zien dat het prolactine normaal en het adenoom duidelijk kleiner is geworden. Een operatie is alleen nodig als de medicijnen niet verdragen worden of als er onvoldoende goede reactie op de medicijnen is.

Figuur 19. Indrukwekkende afname van de grootte van een macroplactinoom (in de witte cirkel) tijdens behandeling met een dopamineagonist (A: voor behandeling, B: na twee maanden behandeling).

De medicijnen die voor de behandeling van prolactinomen worden gebruikt, berusten alle op hetzelfde principe: het zijn dopamine-agonisten, dat wil zeggen ze hebben een effect dat sterk lijkt op dopamine, de natuurlijke remmer van prolactine. Er zijn in Nederland drie dopamine-agonisten beschikbaar: bromocriptine, quinagolide en cabergoline. Al deze middelen worden in tabletvorm ingenomen in een frequentie van enkele malen per dag (bromocriptine), eenmaal per dag (quinagolide) of tweemaal per week (cabergoline). Bij het merendeel van de patiënten met een prolactinoom is cabergoline het meest effectief en heeft daarbij de minste bijwerkingen.
Meer gedetailleerde informatie over medicijnen die bij prolactinomen worden gebruikt, zoals bijwerkingen, vindt u in bijlage A.
Meestal moeten deze medicijnen langdurig, en soms zelfs levenslang, worden ingenomen omdat in feite het prolactinoom hiermee niet volledig wordt weggenomen. Toch kan circa 20 tot 25 procent van de patiënten de behandeling na drie à vijf jaar stoppen zonder dat er groei van het rest-prolactinoom optreedt of de prolactinespiegels weer gaan stijgen.
Vrouwen in de vruchtbare levensfase moeten er rekening mee houden dat hun menstruatiecyclus weer op gang komt door het normaliseren van de prolactinespiegels en ze dus zwanger kunnen worden. Hoewel een macroprolactinoom de neiging heeft om tijdens de zwangerschap extra te groeien, kunnen de medicijnen meestal worden gestopt zodra bekend is dat een vrouw zwanger is. Wel moet er dan controle van de gezichtsvelden worden verricht. Soms is het nodig om de medicatie door te gebruiken in de zwangerschap; dit kan in elk geval veilig met bromocriptine. Bij microprolactinomen ontstaan er eigenlijk nooit problemen tijdens een zwangerschap. Borstvoeding kan na de bevalling gewoon gegeven worden, tenzij de vrouw met een dopamine-agonist behandeld moet worden wegens groei van het adenoom.

Albert 2
In 2007 voelde ik me ineens ’s middags zo moe dat ik na mijn werk even een uurtje moest slapen. Toen dat gevoel aan bleef houden – en voor een man van 44 jaar is dat niet erg gewoon – besloot ik naar de huisarts te gaan. Die hoorde mijn verhaal aan en ging bloed prikken. Eerste test: niets bijzonders. Zo ging dat een aantal weken door, totdat ik er op een gegeven moment genoeg van had en een afspraak maakte met een internist in het Diaconessenziekenhuis in Leiden. Alleen nog even een verwijsbriefje van de huisarts. Die was er niet heel blij mee, maar schreef het briefje zonder morren. De internist hoorde mijn verhaal aan en wat ik aan verdere klachten gehad had en ging gericht bloed prikken. Meteen was het raak: mijn prolactinewaarde was veel te hoog. Omdat hij vermoedde dat ik een prolactinoom had, regelde hij in twee dagen een MRI-scan. Ik was nog niet thuis of de telefoon ging en de internist had de uitslag: inderdaad een prolactinoom. Hij verwees me onmiddellijk door naar het LUMC. De volgende dag werd ik daar uitgebreid gehoord. Om zeker te weten of de medicamenteuze behandeling mogelijk was, moest uitgesloten worden dat de prolactinoom op mijn oogzenuwen drukte. dus ging ik naar oogheelkunde. Alle mogelijke testjes en uiteindelijk bleek dat mijn gezichtsvermogen niets mis was. Dat was voor mijn behandelend endocrinoloog het sein dat hij mij met medicijnen kon gaan behandelen: drie keer in de week Dostinex en verder hydrocortison en thyrax. Dankzij de hydrocortison verdween mijn vermoeidheid als sneeuw voor de zon en voelde ik me weer als vanouds. Na een paar maanden onderging ik opnieuw een scan. Het resultaat: de prolactinoom was aanzienlijk gekrompen en de behandeling sloeg goed aan. De huisarts belde nog om excuses aan te bieden en te vertellen dat hij nog nooit van deze aandoening gehoord had. Hij had er ook weer wat van geleerd.
Nu ben ik bijna vijf jaar verder en het gaat prima: de prolactinoom is niet verdwenen, maar klein en onder controle. Mijn endocrinoloog is heel tevreden en zegt iedere keer dat ik met een minimum aan medicijnen het maximale resultaat haal. Ik kan hiermee leven, gewoon oud mee worden, alleen zal ik misschien voor de rest van mijn leven medicijnen moeten slikken.


ACTH producerend hypofyse-adenoom (ziekte van Cushing)
ACTH producerende hypofyse-adenomen komen niet vaak voor. Naar schatting wordt deze diagnose in Nederland per jaar ongeveer bij vijftig mensen gesteld. Deze ziekte komt bij vrouwen ongeveer vier- à vijfmaal vaker voor dan bij mannen en de leeftijdsperiode waarin deze ziekte relatief vaak ontstaat ligt tussen 25 en 45 jaar.
Als een hypofyse-adenoom een overmatige hoeveelheid ACTH (adrenocorticotroop hormoon = corticotropine) produceert en als gevolg daarvan de bijnieren te veel van het hormoon cortisol gaan uitscheiden, ontstaat er een ziektebeeld met karakteristieke klachten en verschijnselen. De Amerikaanse neurochirurg Harvey Cushing heeft in het begin van de twintigste eeuw als eerste het verband gelegd tussen deze ziekteverschijnselen en het bestaan van een hypofysegezwel.

Syndroom van Cushing en ziekte van Cushing
Het geheel van klachten en ziekteverschijnselen dat het gevolg is van een overmatige hoeveelheid cortisol (of cortisolachtige stoffen) in het lichaam noemen we het syndroom van Cushing, ongeacht de oorzaak hiervan. Bij verreweg de meeste mensen ontstaat het syndroom van Cushing doordat ze voor een andere ziekte (bijvoorbeeld, astma, reuma) of na een orgaantransplantatie behandeld worden met medicijnen die qua werking precies lijken op ons eigen hormoon cortisol. Het bekendste medicijn in dit verband is prednison en dit wordt vooral gebruikt om schadelijke ontstekingsactiviteit af te remmen. De ernst van het syndroom van Cushing is hierbij afhankelijk van de duur van de behandeling, de dosering van het medicijn en ook van individuele gevoeligheid voor cortisol(achtige stoffen). Deze vorm van het syndroom van Cushing noemen we ook wel de exogene (van buitenaf komende) of iatrogene (door de arts veroorzaakte) vorm.

Figuur 20. Lichamelijke gevolgen van het syndroom van Cushing.


Het syndroom van Cushing kan ook door een eigen ziekte van het lichaam veroorzaakt worden. We spreken dan van een endogeen (van binnenuit komend) Cushingsyndroom. Hierbij zijn verschillende oorzaken mogelijk:

een bijniergezwel dat grote hoeveelheden cortisol produceert;
een ACTH producerend hypofyse-adenoom; deze vorm van het syndroom van Cushing noemen we dus de ziekte van Cushing en dit is tevens de meest frequente oorzaak van het syndroom van Cushing;
een tumor elders in het lichaam (meestal in de longen of de alvleesklier) die ACTH maakt.

Klachten en verschijnselen
Omdat cortisol een hormoon is met een werking op vrijwel alle organen en weefsels van het lichaam, zijn de gevolgen van een overmatige hoeveelheid cortisol ook op veel gebieden aanwezig:

Gewichtstoename en soms vasthouden van vocht (oedeem).
Vetafzetting met name aan het gezicht (vollemaansgezicht), rond hals en nek (er kan een typische vetbult ontstaan op de overgang van nek naar rug; dit heet een buffalo hump), boven de sleutelbeenderen en aan de romp, terwijl armen en benen eerder dunner dan dikker worden.
Rode blossen op de wangen; soms is de huid in het algemeen wat meer gepigmenteerd. Soms is er bij vrouwen ook een toename van de beharing van gezicht en lichaam en er kan acne optreden.
Dunner en kwetsbaarder worden van de huid met het gemakkelijk krijgen van bloeduitstortingen.
Ontwikkeling van brede, paars-rode striae (soort striemen) aan de huid van vooral de buik, bovenbenen, billen of onder de oksels; striae kunnen ook voorkomen tijdens en na een zwangerschap en bij snelle gewichtstoename, maar zijn dan meestal smaller en bleker.
Afname in volume en kracht van de spieren (vaak goed merkbaar aan armen en benen.

Diverse psychische verschijnselen, zoals slapeloosheid, emotionele instabiliteit, depressie, achteruitgang van concentratie en geheugen.

Figuur 21. Uiterlijke verandering met ontwikkeling van een vollemaansgezicht en vetafzetting rond hals en nek als gevolg van het syndroom van Cushing.


Afname of zelfs stoppen van de menstruatie bij vrouwen en afname van seksuele libido en potentie bij mannen.
Botontkalking met soms optreden van botbreuken bij relatief klein trauma (vooral ribfracturen).
Bij kinderen is afname of stoppen van de lengtegroei, terwijl ze wel zwaarder worden, een belangrijk verschijnsel.
Hoge bloeddruk.
Bij bloedonderzoek wordt vaak een lage kaliumspiegel en een hoge bloedsuikerspiegel (soms zelfs echte diabetes) gevonden.

Uiteraard zijn niet alle hierboven genoemde verschijnselen bij elke patiënt met het syndroom van Cushing aanwezig. De uiterlijke veranderingen kunnen heel subtiel zijn, maar ook bijzonder uitgesproken zodat mensen soms niet eens meer herkend worden door bekenden die hen een tijd lang niet hebben gezien.

Diagnostiek
Bij verdenking op het bestaan van het (endogeen) syndroom van Cushing zal eerst moeten worden vastgesteld dat er inderdaad een overmatige hoeveelheid cortisol door de bijnieren wordt geproduceerd. Dat klinkt gemakkelijker dan het in werkelijkheid is. Cortisol is namelijk een hormoon dat in erg wisselende hoeveelheden geproduceerd wordt, afhankelijk van het tijdstip van de dag (’s ochtends vroeg veel, ’s avonds laat erg weinig). Ook stressvolle omstandigheden doen de cortisolspiegel snel stijgen (zelfs bloed prikken kan een hoge cortisolspiegel veroorzaken). Andere ziektes of het gebruik van medicijnen (bijvoorbeeld ‘de pil’) kunnen de cortisolspiegel ook beïnvloeden. Het laten bepalen van een willekeurige bloedspiegel van cortisol of ACTH om het syndroom van Cushing aan te tonen of uit te sluiten is dan ook meestal zinloos. Endocrinologen gebruiken meestal een van de volgende methodes om hierover zekerheid te krijgen:

Het meten van de totale uitscheiding in de urine gedurende 24 uur van vrij (ongebonden) cortisol; hiervoor moet men dus 24 uur lang alle urine verzamelen in een urinecontainer.
Het meten van de cortisolspiegel op een tijdstip waarop het verschil tussen gezonden en Cushingpatiënten het grootst is, namelijk rond middernacht; dit kan in het bloed en meestal wordt dan – tijdens een korte opname – de cortisolspiegel op verschillende tijdstippen van de dag gemeten, maar tegenwoordig kan cortisol ook heel goed in het speeksel bepaald worden en dan kan de patiënt het speekselmonster gewoon thuis afnemen en het de dag erna naar het laboratorium brengen of opsturen.
Het verrichten van een zogeheten dexamethason remmingstest (= dexamethason suppressietest). Deze test is eenvoudig uit te voeren: om 23 uur neemt men 2 tabletjes dexamethason van 0,5 mg per tablet en de volgende ochtend uiterlijk om 9 uur wordt bloed geprikt voor de bepaling van cortisol. Dexamethason is een synthetisch hormoon dat dezelfde werking als cortisol heeft, maar veel sterker en langer werkt. Als een gezond persoon dexamethason neemt, wordt dat meteen opgemerkt door de hypothalamus en hypofyse en het gevolg hiervan is dat de eigen bijnieren (tijdelijk) niet meer aangestuurd worden (er is immers voldoende cortisolachtige stof in het bloed) en de (eigen) cortisolspiegel wordt dan zeer laag. Bij een Cushingpatiënt blijft de (overmatige) cortisolproductie echter doorgaan en is het gemeten cortisolgehalte dus niet heel laag. Een variatie op deze test duurt twee dagen waarbij viermaal per dag dexamethason wordt genomen en het cortisol ervoor en erna wordt gemeten.

Figuur 22. Bij gezonde mensen (onderste curve met bolletjes) laat de cortisolspiegel een duidelijk dagnachtvariatie zien met de hoogste waarde 's ochtends vroeg en de laagste waarde rond middernacht; bij Cushingpatiënten (bovenste curve) is die variatie verdwenen en vooral rond middernacht is het vershil in cortisolspiegel tussen gezonde en Cushingpatiënt het opvallendst (dubbele pijl).


Door middel van deze testen lukt het meestal goed om vast te stellen of de bijnieren van een persoon uit zichzelf (autonoom) te veel cortisol produceren. Als dit eenmaal vastgesteld is, wordt het ACTH-gehalte in het bloed gemeten om te kunnen beoordelen of het primaire probleem in de bijnier (ACTH erg laag) gelegen is of dat er sprake is van een overmatige stimulatie door ACTH. In het laatste geval zal nu gewoonlijk een MRI-scan van de hypofyse gemaakt worden omdat de kans op een hypofyse-adenoom als oorzaak van het syndroom van Cushing (in dit geval is er dus sprake van de ziekte van Cushing) het grootst is. Toch bestaat er dan soms nog geen zekerheid of de oorzaak van het Cushingsyndroom in de hypofyse zetelt, omdat ACTH producerende adenomen vaak zo klein zijn dat ze niet goed zichtbaar zijn op een MRI-scan. In geval van twijfel worden dan soms nog andere testen gedaan, zoals een CRH-test (injectie van het hypothalamushormoon CRH en meting van ACTH en cortisol in het bloed voor en na de injectie) of een remmingstest met een hoge dosis dexamethason (bijvoorbeeld 7 mg in 7 uur per infuus).
Om de meeste zekerheid te krijgen of de overmatige ACTH-productie uit de hypofyse of elders uit het lichaam afkomstig is, is het soms noodzakelijk om een vergelijking te maken tussen de ACTH-spiegel in het bloed dat rechtstreeks uit de hypofyse afkomstig is en het bloed op een willekeurige andere plaats in het lichaam. Om dit mogelijk te maken wordt een sinus petrosus inferior sampling (vaak op zijn Engels afgekort tot IPSS) uitgevoerd. In het kort gaat dit als volgt: een hierin gespecialiseerde radioloog prikt (na lokale verdoving) in beide liezen de liesaders aan en voert onder röntgendoorlichting twee dunne, flexibele katheters op totdat de sinus petrosus inferior (waarin de afvoerende hypofyseaders uitmonden) wordt bereikt; de juiste plaats wordt gecontroleerd door contrastvloeistof in te spuiten. Dan wordt er uit beide sinussen – en tegelijkertijd uit de liesaders – een aantal malen bloed afgenomen na inspuiting van het hormoon CRH (dat zorgt voor extra uitstorting van ACTH). Het onderzoek duurt ruim een uur. De ACTH-spiegels worden daarna in het laboratorium bepaald en met elkaar vergeleken. Hiermee wordt vrijwel steeds duidelijk of het overmaat van ACTH uit de hypofyse afkomstig is of uit een andere plaats in het lichaam.

Figuur 23. Bij een sinus petrosus inferior wroden katheters vanuit beide liesaders omhooggeschoven tot in de linker en rechter sinus petrosus inferior; hier wordt een aantal bloedmonsters afgenomen die rechtstreeks uit de hypofyse afkomstig zijn.


Behandeling
Als de ziekte van Cushing niet behandeld wordt, leidt dit tot een toename van de klachten en ziekteverschijnselen, allerlei complicaties (vooral hart- en vaatziekten en infecties) en een verkorte levensverwachting. Behandeling is dus absoluut noodzakelijk.
Een hypofyseoperatie waarbij het (meestal kleine) hypofyse-adenoom wordt verwijderd, is in de regel de behandeling van eerste keus. Hiermee lukt het in circa 80 procent van de gevallen om de patiënt te genezen. In hoofdstuk 10 wordt de operatie aan de hypofyse uitgebreid beschreven.

Mocht dit niet mogelijk zijn of geen genezing brengen, dan kan radiotherapie (bestraling) van het ACTH producerend hypofyse-adenoom ervoor zorgen dat de overproductie van ACTH duidelijk afneemt. Het effect van radiotherapie laat echter meestal een tot twee jaar op zich wachten eer de overmatige ACTH-productie is genormaliseerd. Uitgebreide informatie over radiotherapie van de hypofyse vindt u in hoofdstuk 10.
Er zijn ook medicijnen die gebruikt kunnen worden bij de ziekte van Cushing. De meeste ervaring is opgedaan met metyrapone en ketoconazol. Dit zijn middelen die in de bijnierschors de synthese van cortisol blokkeren en dus het effect van de overmatige ACTH-productie (grotendeels) teniet doen, waardoor de Cushingverschijnselen verminderen of verdwijnen. Vaak worden deze middelen ook gebruikt (gedurende enkele maanden) als voorbereiding voor een hypofyseoperatie om de patiënt in een betere conditie te brengen. De laatste jaren is ook ervaring opgedaan met een nieuw geneesmiddel, pasireotide. Pasireotide is een analoog van somatostatine (zie ook hoofdstuk 4) en dit middel kan – alleen of in combinatie met andere medicijnen – ervoor zorgen dat de ACTH-productie uit het hypofyse-adenoom geremd wordt. Meer gedetailleerde informatie over medicijnen die bij de ziekte van Cushing worden gebruikt, zoals bijwerkingen, vindt u in bijlage A.

weetje
Restverschijnselen

De laatste jaren wordt steeds meer duidelijk dat bij een aantal mensen die de ziekte van Cushing hebben gehad en ervan zijn genezen, er toch enkele restverschijnselen kunnen blijven bestaan die ervoor zorgen dat de kwaliteit van leven minder is dan bij gezonde mensen. Vooral stoornissen in zogeheten cognitieve functies (concentratie, geheugen) lijken lang aanwezig te blijven.

Vroeger was de behandeling van eerste keuze bij de ziekte van Cushing het verwijderen van beide bijnieren. Immers, zonder bijnieren kan een mens geen cortisol maken en hiermee verdwijnt uiteraard het Cushingsyndroom. Tegenwoordig wordt dit vrijwel alleen nog toegepast als alle andere methodes onvoldoende of niet werkzaam gebleken zijn. Dubbelzijdige bijnierverwijdering is een redelijk grote ingreep, ook al kan het tegenwoordig meestal via een kijkoperatie (laparoscopie) gebeuren. Er zijn nog twee andere nadelen aan deze therapie verbonden. In de eerste plaats is de patiënt voortaan levenslang afhankelijk van bijnierhormoon vervangende medicijnen (zonder cortisol kun je niet leven) en dat heeft allerlei gevolgen voor het dagelijkse leven (zie hoofdstuk 6 en 11). In de tweede plaats is er de mogelijkheid dat het ACTH producerende hypofyse-adenoom progressief groeit en lokaal problemen veroorzaakt; dit noemen we het syndroom van Nelson (zie hoofdstuk 4).
Na een succesvolle operatie voor de ziekte van Cushing, verdwijnen de klachten en verschijnselen van het Cushingsyndroom geleidelijk in de loop van een aantal maanden tot een jaar. Vrijwel altijd is het in deze periode noodzakelijk om een cortisol vervangend medicijn te gebruiken, omdat de eigen normale ACTH-productie een tijd lang onderdrukt is geweest (door de grote ACTH-productie van het adenoom) en geleidelijk weer op gang moet komen. Dit proces wordt bevorderd door de dosis van de cortisolvervanger steeds te verminderen en uiteindelijk te stoppen. Dit is voor de patiënt een moeilijke tijd omdat hij een soort ontwenningsverschijnselen krijgt die gepaard gaan met klachten van moeheid, gebrek aan eetlust, misselijkheid, duizeligheid.

Carla
Aan de muur bij mijn oma hangt een foto van mij met mijn broer en zus. Ik weet dat ik het ben, maar ik herken mijzelf eigenlijk niet. Minstens 15 kilo te zwaar en een rood, opblazen bol hoofd. Ik zie alleen verdriet. Al een lange tijd voel ik mij niet goed. Ik weet dat er iets niet klopt, maar bij de huisarts blijkt alles steeds in orde. Hij zegt dat jonge vrouwen vaker wat kilo’s aankomen, zeker in en na de puberteit. Minder eten en meer sporten, dan komt alles goed. Veel, vooral oudere, mensen vinden juist dat ik er goed uitzie. Ik heb een gezonde blos en lekker mollige wangentjes. Hoezo ziek?
Omdat mijn menstruatie stopt, word ik doorverwezen naar een gynaecoloog. Zij constateert, zonder bloedonderzoek, dat ik ‘luie eierstokken’ heb. Niets om mij ongerust over te maken. Kilo’s aangekomen, hoge bloeddruk, opgeblazen bol hoofd, overal blauwe plekken, striae, zwakke spieren; veel zichtbare kenmerken en toch geen arts die denkt aan Cushing. Daarnaast ontwikkel ik een vreemde combinatie van slecht slapen en extreem moe zijn, met een zeer gejaagd gevoel. Hoewel ik van vermoeidheid soms bijna omval, ‘moet’ ik taarten bakken, langs alle supermarkten voor koopjes, nóg een cursus volgen, even langs bij die en die, het houdt niet op. Ik ben een totale stresskip. Mijn hoofd kan niet meer helder denken en ik ontwikkel een depressie. Ik ben 19.

Uiteindelijk stuurt de huisarts mij voor de zekerheid door naar het ziekenhuis, afdeling endocrinologie. Hij verwacht er niets van. Daar vermoeden ze, na anamnese, de ziekte van Cushing. Per direct ga ik de medische molen in. Ik blijk een tumor aan mijn hypofyse te hebben die ervoor zorgt dat ik te veel cortisol, stresshormoon, aanmaak.
In 1994 onderga ik mijn eerste hypofyseoperatie. Angstig, vooral bang voor beschadiging van de hersenen, kom ik twee weken later het ziekenhuis uit. Een paar complicaties, een liquorlek (dus een drain uit mijn ruggenmerg) en natriumuitval maken deze ervaring extra ingrijpend.
De operatie is een succes. Ik maak geen cortisol meer aan, dus de tumor is weg. Ik krijg weer een normaal uiterlijk en de vreselijke foto bij oma wordt vervangen door een nieuwe. Ik pak mijn leven weer op waar ik het achter had gelaten, een studentenleven in Amsterdam. Volle kracht vooruit! Ik ben 22.

Binnen drie jaar bouw ik mijn afhankelijkheid van het medicijn hydrocortison af en leef zonder medicatie. De artsen zijn zeer tevreden. Ze verklaren mij genezen en wensen mij een mooi leven toe. De rest van mijn leven moet ik een keer per jaar langskomen voor controleonderzoek. Goede deal lijkt mij.
Maar, ik ben snel moe. Dat zal vast wel overgaan, denk ik. Gewoon een weekend goed slapen. De realiteit is echter dat ik niet meekan met het tempo en de belasting van een ‘normaal’ leven. Frustrerend! Ik woon in een studentenhuis en ik moet elke dag om 10 uur naar bed om de volgende dag enigszins te kunnen functioneren. Stiekem ben ik moe van een kwartier fietsen naar dat ene leuke café. Eenmaal binnen heb ik geen energie meer om nog gezellig mee te doen. Wel een beetje raar. Ik verzin altijd wel een reden waarom het nu even niet lukt, maar straks natuurlijk gewoon weer wel. Misschien heb ik nu net een griepje onder de leden? Even een stapje terug en daarna weer in volle vaart er tegenaan. Jarenlang push ik mij tot uitersten en soms daaroverheen. Ik maak mijn studie af en start mijn eerste baan. Fulltime uiteraard. Ik heb leuke collega’s, het werk is interessant, uitdagend maar zeker niet boven mijn niveau. Toch gaat het steeds minder goed. Gelukkig heb ik een techniek. Eentje die mij vroeger ook heeft geholpen. Bijkomen in het weekend, veel rusten en op maandag weer klaar, fris en fruitig, voor de werkweek. Uiteindelijk doe ik niets anders meer dan werken en slapen. Hmmmm, dat lijkt mij niet gezond. Wat is er toch aan de hand? Ik ga minder uren werken. Uitproberen of ik op die manier meer balans kan vinden tussen werk en privé? Het grootste probleem is mijn tekort aan energie. Ook blijf ik last houden van concentratievermindering en geheugenproblemen. Ik verander van baan. Misschien dat het toch daaraan ligt. Het maakt weinig verschil. Dan maar weer minder uren werken. Ik blijf vasthouden aan het idee dat als ik nu even een stapje terug doe en goed uitrust, straks alles weer goed komt. Dan kan ik verder met mijn carrière. Een baan van minimaal 32 uur is voor mij vanzelfsprekend.
Langzaam komt er een besef dat de ziekte van Cushing, hoewel nu verdwenen, al veel kapot heeft gemaakt. Binnen de medische wetenschap komt er gelukkig meer aandacht en onderzoek naar de blijvende schade na Cushing. Ik blijk niet de enige met klachten. Wat een opluchting. Het vermoeden van de artsen is dat door de langdurige blootstelling aan te hoge cortisolgehaltes er onherstelbare schade ontstaat in de hersenen. Op mijn verzoek word ik doorverwezen naar een revalidatiecentrum. Door middel van een neuropsychologisch onderzoek kan er worden vastgesteld dat er een aantal neuropsychologische functies niet goed werken. Mijn concentratie, aandachtverdeling en vooral het geheugen komen niet overeen met wat je mag verwachten van iemand van mijn leeftijd. Is dit misschien een reden waarom ik altijd zo moe ben? Mijn belastbaarheid wordt getest. De uitkomst is dat ik aanzienlijk beperkt ben. Ik krijg onder andere het advies om maximaal 16 uur te gaan werken verdeeld over 4 dagen. Die baan vind ik en het gaat beter dan ooit. Ik leer trucjes om met hersenschade en vermoeidheidsklachten om te gaan. Naast werk kan ik nu sporten en ook nog leuke dingen doen. Een normaal leven dus. Na veel vallen en opstaan heb ik een balans gevonden. De erkenning en herkenning van de blijvende klachten door Cushing zijn daarbij zeer belangrijk geweest. Daarna volgt de acceptatie van beperkingen. Een moeilijk proces, maar uiteindelijk levert dit mij veel op. Een zo normaal mogelijk, leuk leven. Ik ben blij.
2 november 2009, tijdens de jaarlijkse controleafspraak bij de endocrinoloog krijg ik te horen dat mijn cortisol te hoog is. De arts vreest voor terugkeer van een hypofysetumor. Pats boem! Deze mededeling had ik niet verwacht. Zelfs als ervaringsdeskundige heb ik nooit meer aan terugkeer van de tumor/ziekte gedacht. Toch niet na zoveel jaar? Maar het kán! Ik vertel hem dat ik al een jaar niet meer goed functioneer. Ik heb even thuis gezeten met wat een burn-out wordt genoemd, maar waarom? Alles gaat toch goed? Met de diagnose valt dit wel op zijn plek. Opvallend is dat ik géén van de uiterlijke kenmerken van de ziekte van Cushing heb. Er volgen veel onderzoeken. Ditmaal is de tumor niet zichtbaar te maken op een MRI. Ik onderga een sinus petrosus inferior sampling onderzoek om vast te stellen of de tumor inderdaad in mijn hypofyse zit. Best een eng onderzoek, waar ook risico’s aan verbonden zijn. Vanuit de lies worden er slangetjes via mijn bloedvaten helemaal naar mijn hoofd geschoven om daar bloedtesten te doen. Hiermee wordt bij mij aangetoond dat de tumor daadwerkelijk bij de hypofyse zit.
Het hypofyseteam van het ziekenhuis overlegt over de behandelingsmogelijkheden en adviseert een operatie. Dit is de enige manier om de tumor weg te halen én kans te houden op het behouden van de overige, nog goed werkende, hypofysefuncties. Dat klinkt goed. Hier kies ik voor. De operatie valt mij, in mijn vergelijking met zeventien jaar geleden, best mee. Er is veel vooruitgang geboekt in de medische wetenschap. Natuurlijk ben ik moe na de narcose en drie dagen tampons in mijn neus is vervelend. En ik ben bang voor liquorlekkage, gelukkig is dat niet het geval. Na vier dagen mag ik verhuizen van de afdeling neurochirurgie naar de endocrinologie. Daar worden allerlei testen gedaan om het functioneren van de hypofyse te testen. De volgende dag moet de arts mij vertellen dat de operatie is mislukt. Die mededeling komt keihard binnen. Misschien is het raar, maar het hielp mij om te zien dat de coassistent tranen in haar ogen had. Wat een tegenvaller! De tumor zit er nog en produceert nog altijd hormonen. Geen enkele tijd om een beetje bij te komen. Heftig. Maar hup, hup, hup. Ik kan niet anders dan direct aan de slag met de volgende stap. Wat gaan we doen? Weer opereren, maar nu rigoureus of bestralen? Welke resultaten en welke risico’s hebben de verschillende behandelingsmogelijkheden? Opnieuw moeten we deze afweging maken. Na advies en een second opinion kies ik voor bestralen.
Het betreft een standaard hypofysebestraling. 23 bestralingen, vierenhalve week elke werkdag naar het ziekenhuis. Elke dag word ik in mijn masker aan de bestralingstafel vastgemaakt. Ademen is lastig. Ik kom duizelig van de tafel af. Na een week vraag ik of de ademhalingsgaten in het masker misschien toch kunnen worden vergroot. Dat kan en het scheelt enorm. Ik heb nu in ieder geval voldoende zuurstof. Gelukkig duren de bestralingen zelf niet zo lang. Het is best te doen. Na een aantal bestralingen krijg ik hoofdpijn, die wordt steeds erger. Om de pijn te verzachten en de zwellingen in mijn hoofd te verminderen, krijg ik dexamethason voorgeschreven. Ik ben elke dag misselijk en wordt steeds vermoeider. Uiteindelijk gaat mijn haar bij mijn slapen uitvallen. Precies op het gebied waar de straling doorheen gaat. Geheel gesloopt, fysiek en mentaal, kom ik een maand later uit deze behandeling. Jeetje, wat is dit tegengevallen. Gaat dit bij iedereen zo? Gelukkig is het voorbij!
Enthousiast begin ik met het herstelprogramma. Illegaal heb ik mij via de afdeling Radiologie aangemeld voor het kankerrevalidatieprogramma Herstel en Balans (er is nog altijd geen revalidatie voor hypofysepatiënten). Ik ga aan de slag om snel krachtiger te worden. Nu kan de focus gaan liggen op verbetering en herstel. Eindelijk iets positiefs. Ik heb er echt zin in. Het is een pittig programma, maar heel fijn om actief te werken aan verbetering. Daarnaast begint het uitkijken naar het resultaat van de behandeling. Ik weet dat het resultaat pas na enkele maanden meetbaar zal zijn. Het doel is uiteraard dat het cortisolgehalte daalt en uiteindelijk uitvalt; tumor kapot bestraald. Helaas is het bij mij niet mogelijk om alleen de tumor (is niet zichtbaar) te bestralen, dus is mijn hele hypofyse bestraald. Dit houdt in dat er naast het uitvallen van het cortisol, ook andere functies zullen uitvallen. Functies die daarvoor nog prima functioneerden. Extra schade, het is niet anders. Na vijf/zes maanden begint mijn cortisol te dalen. Ik heb veel last van afkickverschijnselen, maar hier was alles om te doen. Uiteindelijk zal er een balans ontstaan. Ja toch?
Mijn dagen zijn kort. Ik ben vaak erg moe, en heb veel slaap en rust nodig. De wekker staat om 12 uur. Soms moet ik dan nog aan het eind van de middag rusten of slapen om de avond door te komen. Ik kan niet voorspellen wanneer ik goede dagen heb. Veel afspraken moet ik op het laatste moment afzeggen. Ondertussen ben ik mijn baan kwijt. Vreselijk. Ik snap dat ik nu niet pas op de reguliere arbeidsmarkt, maar wat een enorm verlies.
Vooral wanneer mijn hersenen het ook laten afweten, vind ik het erg moeilijk. Mist in mijn hoofd noem ik dat. Ik zit dan als een zombie op de bank te hopen op herstel. Dit is toch niet normaal? Ik voel mij slechter dan voor de operatie en bestraling! Helaas hoort dit erbij. De arts vertelt mij dat ik hier echt doorheen moet. Mijn hormoonhuishouding schommelt door de bestraling, alles in uit balans. Dat is zwaar voor mijn lichaam en geeft veel klachten. Gelukkig heb ik ook perioden waarin het beter gaat. Die pak ik met beide handen aan. Ik geniet van de dingen die wel kunnen. Ergens koffie drinken met vrienden, naar een concert of uit eten. Omdat ik nu minder ‘tijd’ heb, maak ik hele bewuste keuzes. Waar geef ik mijn tijd en energie aan? Welke mensen en welke activiteiten vind ik belangrijk en hebben mijn prioriteit?
Ondertussen blijkt, een jaar na de bestraling, uit bloedonderzoeken dat mijn groeihormoonproductie is uitgevallen en ik krijg groeihormooninjecties voorgeschreven. Hier knap ik enorm van op. Het tekort wordt aangevuld en ik kan elke dag activiteiten ondernemen. Ongelofelijk, wat een verschil dit maakt. Ik krijg weer hoop op een mooie toekomst. Als de juiste medicatie dit effect geeft, fantastisch. Er is echter één groot probleem: mijn cortisol daalt niet verder!
Op dit moment word ik langzaam voorbereid om wat komen gaat. Bijna twee jaar na de bestraling van mijn hypofyse lijkt dit geen adequate behandeling te zijn geweest. Dit komt niet vaak voor. Nog altijd heb ik de ziekte van Cushing, nu wel met lagere cortisolgehaltes. Nog steeds zit er een actief hormoonproducerende tumor in mijn hoofd. Daarnaast heb ik nu een groeihormoondeficiëntie. Ook mijn schildklierhormoonproductie is laag, maar nog niet zo laag dat substitutie aangeraden wordt. Hieruit blijkt maar weer dat de ziekte van Cushing voor iedereen een unieke ervaring is met veel varianten. Mede door actief mee te werken aan wetenschappelijk onderzoek hoop ik dat er meer kennis over de ziekte van Cushing wordt verkregen. Voor mij en mijn toekomst, maar ook voor snellere diagnose en betere behandelmethode voor medepatiënten. Ik hoop op meer samenwerking tussen artsen en ziekenhuizen en het delen van alle beschikbare informatie, wereldwijd.
Voor mij blijft het een zware tijd, met veel geschommel van hormonen. Geen balans. Een onzekere toekomst, leven van dag tot dag en creëren en genieten van de mooie momenten. Ik ben 39.



Zeldzame ziektebeelden van verhoogde ­hormoonproductie door de hypofyse
Hypofyse-adenomen die de achterkwabhormonen vasopressine (ADH) of oxytocine in overmaat produceren zijn nooit beschreven. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat deze hormonen niet in de hypofyseachterkwab worden geproduceerd, maar in de hypothalamus. Adenomen met overmatige productie van TSH of van de gonadotrofines LH en FSH komen wel voor, maar zijn zeer zeldzaam.


TSH producerend hypofyse-adenoom
Minder dan 1 procent van alle hypofyse-adenomen is een TSH producerend hypofyse-adenoom. Soms wordt in deze adenomen naast TSH ook een ander hormoon zoals prolactine of GH in overmatige hoeveelheid gemaakt. Het gevolg van de excessieve TSH-productie is dat de schildklier abnormaal sterk wordt gestimuleerd. Het gevolg daarvan is enerzijds dat de schildklier in volume groeit en de patiënt een struma (krop) ontwikkelt en anderzijds dat er te veel schildklierhormonen thyroxine (T4) en trijodothyronine (T3) worden geproduceerd. Deze toestand van te veel schildklierhormoonproductie heet hyperthyreoïdie. Struma en hyperthyreoïdie zijn op zich helemaal geen zeldzame ziektes, maar vrijwel altijd ligt de oorzaak hiervan in de schildklier zelf (we noemen dit primaire hyperthyreoïdie) en slechts hoogst zelden is een TSH producerend hypofyse-adenoom hiervan de oorzaak (in dat geval heet het secundaire hyperthyreoïdie).

Figuur 24. Ontwikkeling van een vergrote schildklier (struma, krop) als gevolg van een TSH producerend hypofyse-adenoom.


De belangrijkste klachten en verschijnselen van hyper­thyreoïdie zijn:
Snelle pols, hartkloppingen;
Niet goed tegen warmte kunnen, meer transpireren;
Gejaagdheid, onrust, nervositeit;
Gewichtsverlies bij toegenomen eetlust;
Toename ontlastingsfrequentie;
Licht trillen van vingers.

Verder kunnen andere verschijnselen optreden als het hypofyse-adenoom groot is (hoofdpijn, stoornissen in het zien of in de gezichtsvelden, uitval van andere hypofysehormonen) of als er ook sprake is van overproductie van een ander hormoon.
De diagnose wordt gesteld door het vinden van verhoogde bloedspiegels van de schildklierhormonen T4 en T3 in combinatie met een ‘normaal’ of verhoogd TSH-gehalte. Deze combinatie van laboratoriumbevindingen is heel bijzonder omdat in ‘gewone’ gevallen van (primaire) hyperthyreoïdie het TSH-gehalte altijd sterk verlaagd is als gevolg van het negatief terugkoppelingssysteem van de schildklierhormonen richting hypofyse. Met een MRI-scan kan dan het adenoom zichtbaar worden gemaakt.
Als behandeling kan gekozen worden voor operatieve verwijdering van het adenoom. Omdat het vaak macro-adenomen betreft, is chirurgie zeker niet altijd genezend, maar brengt wel vaak verbetering. Als operatie niet mogelijk of wenselijk is, kan ook een behandeling worden ingesteld met een van de somatostatine-analogen octreotide of lanreotide. Hiermee lukt het in het merendeel van de patiënten om de overproductie van TSH zodanig af te remmen dat er niet meer te veel schildklierhormonen worden gemaakt. Bij een aantal patiënten wordt tevens een afname van de grootte van het adenoom gezien.



LH of FSH producerend hypofyse-adenoom ­(gonadotrofinoom)
In feite zijn gonadotrofinomen geen zeldzame hypofyse-adenomen, want als na een operatie voor een niet-functionerend adenoom het weefsel door de patholoog wordt onderzocht, blijken deze verrassend vaak LH of FSH te produceren. Wat echter meestal aan de hand is, is dat de adenoomcellen wel LH of FSH produceren, maar deze hormonen niet efficiënt aan het bloed afgeven of dat ze LH en FSH maken met een lagere biologische activiteit waardoor er geen gevolg is voor het lichaam.
Er bestaan echter wel zeldzame vormen van gonadotrofinomen met een echt verhoogde uitscheiding van biologisch actief LH of FSH. Bij mannen kan dit tot gevolg hebben dat hun testosteronproductie erg hoog wordt. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan dit leiden tot abnormale stimulatie van de eierstokken en soms verhoogde spiegels van het vrouwelijk hormoon oestradiol; stoornissen in de menstruatiecyclus en vergrote eierstokken kunnen hiervan het gevolg zijn.
De diagnostiek en behandeling is verder gelijk aan die van de niet-functionerende hypofyse-adenomen.



Syndroom van Nelson
Het syndroom van Nelson kan ontstaan als een patiënt met de ziekte van Cushing veroorzaakt door een ACTH producerend hypofyse-adenoom behandeld wordt met een dubbelzijdige bijnierverwijdering, omdat het bijvoorbeeld niet mogelijk of gewenst is om het hypofyse-adenoom te verwijderen. Door de bijnieroperatie dalen de hoge cortisolspiegels wat ook de bedoeling is, maar als neveneffect valt ook de remmende werking van de hoge cortisolspiegel op de groei en op de ACTH-productie van het hypofyse-adenoom weg. Het gevolg is enerzijds dat de ACTH-productie sterk kan toenemen en anderzijds dat het hypofyse-adenoom progressief kan groeien en lokale problemen kan geven. De hoge ACTH-spiegel (en enkele bijproducten die hierbij mee uitgescheiden worden) stimuleren de pigmentcellen in de huid en het gevolg is een abnormaal bruine huidskleur. Het syndroom van Nelson treedt meestal enkele jaren na de bijnieroperatie op. Het komt veel minder vaak voor als naast de bijnierverwijdering ook een bestraling van het hypofyse-adenoom heeft plaatsgevonden.
Bij sterke groei van het Nelson-adenoom en lokale problemen (stoornissen in het zien en in de gezichtsvelden) hierdoor moet alsnog een hypofyseoperatie plaatsvinden.


Samenvatting
Als er sprake is van een overmatige productie van een of meer hypofysehormonen door het adenoom noemen we dit een klinisch functionerend hypofyse-adenoom. Er bestaan verschillende soorten klinisch functionerende hypofyse-adenomen. Acromegalie is het kenmerkende ziektebeeld dat ontstaat als het lichaam langdurig wordt blootgesteld aan te veel groeihormoon (GH). De oorzaak van acromegalie is vrijwel altijd een GH producerend adenoom van de hypofyse. We spreken van een prolactinoom als een hypofyse-adenoom het hormoon prolactine (dat als functie heeft na een bevalling de borstklieren te stimuleren) produceert en aan het bloed afgeeft. Als een hypofyse-adenoom een overmatige hoeveelheid ACTH (adrenocorticotroop hormoon = corticotropine) produceert en de bijnieren daardoor te veel van het hormoon cortisol gaan uitscheiden, ontstaat er een ziektebeeld met karakteristieke klachten en verschijnselen: de ziekte van Cushing. Ten slotte zijn er ook adenomen met een overmatige productie van TSH (met als gevolg een abnormale stimulatie van de schildklier) en van de gonadotrofines LH en FSH. Bij al die typen adenomen is het zaak tot een juiste diagnose te komen en vervolgens een behandelwijze te kiezen (medicijnen, radiotherapie en/of operatie).




terug verder




De hypofyse hapert


Dit boek is bestemd voor mensen bij wie pas hypofyseziekte is vastgesteld en voor de chronische patiënt die al geruime tijd met een hypofyseziekte leeft. Ook de aandoeningen van kinderen komen aan bod.

Auteur(s) : Dr. Pierre Zelissen
Prijs : € 24,95
ISBN : 9789491549021