Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Pierre Zelissen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Hypofysestichting


lettergrootte: A  A  A
Bijzondere aandoeningen van hypofyse en hypothalamus

 
Naast de in de vorige hoofdstukken besproken stoornissen van de hypofyse en hypothalamus wordt in dit hoofdstuk nog een aantal bijzondere aandoeningen op een rijtje gezet. Bovendien wordt aangegeven hoe ze worden ontdekt en vervolgens bestreden.

Syndroom van Sheehan
Het syndroom van Sheehan is een bijzondere vorm van hypopituïtarisme die optreedt na een gecompliceerde bevalling. Tijdens een normale zwangerschap neemt de hypofyse in volume toe en heeft dan ook meer bloedvoorziening nodig. In normale omstandigheden levert dit geen enkel probleem op, maar als de bevalling om een of andere reden gecompliceerd verloopt waarbij de vrouw veel bloed verliest, in shock raakt met een lage bloeddruk en bloedtransfusies nodig heeft, kan het voorkomen dat de hypofyse te weinig bloedtoevoer krijgt. Door het zuurstofgebrek in de hypofyse kunnen hypofysecellen afsterven en dan is er in feite een hypofyse-infarct opgetreden. Hoewel het syndroom van Sheehan vooral in landen voorkomt met een minder goed ontwikkelde zorg rondom de bevalling, wordt het ook hier af en toe gezien.
Afhankelijk van de ernst van het hypopituïtarisme kunnen er al snel na de bevalling klachten optreden van algemene malaise, gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken (tekort aan ACTH) en het niet kunnen geven van borstvoeding (tekort aan prolactine); bij minder ernstige uitval staat vooral het niet kunnen geven van borstvoeding op de voorgrond en het niet op gang komen van de menstruatiecyclus (uitval van LH/FSH). Soms duurt het enkele jaren voordat de diagnose wordt gesteld, vooral als de hypofyse-uitval mild is. Uitval van de hormonen van de hypofyseachterkwab komt slechts weinig voor. Op de MRI is meestal een kleine hypofyse zichtbaar.

Josje
Ik werd zwanger tijdens onze kampeervakantie in Denemarken. We vonden een leuk huisje in Haarlem, klusten en maakten ons op voor de verhuizing. Februari 2000. Mijn schoonmoeder overleed plotseling en hiermee verslechterde ook de gezondheid van mijn schoonvader. Verdriet, zorgen en veel stress. Midden in deze zware fase brak mijn water. 25 april 2000. Ik was voorbereid op een thuisbevalling, maar omdat de weeën niet snel op gang kwamen, moest ik op 26 april toch nog naar het ziekenhuis. Tegen de tijd dat ik aankwam in het ziekenhuis was mijn bevalling goed op weg en ik werd snel naar een verloskamer gedirigeerd. Het ging allemaal prima. Ondanks zeer zwakke persweeën werkte ik stug door, met yoga-oefening en aanmoediging van de papa in spe. 26 april 2000, 21.35 uur. Kees is geboren! Zeven pond, 51 cm en huilend. Zoals het hoort.
Na dat mooie en trotse moment ging het fout. Het begon met de nageboorte, die niet kwam. Toen de placenta eindelijk loskwam, trok mijn baarmoeder niet samen. Ik bleef bloeden. Heel hard bloeden. Mijn focus verschoof van mijn mooie baby naar mijn omgeving. En toen naar mijzelf. Ik voelde dat het fout ging. De pijn was zo intens en de wereld draaide. Toen gingen de grote lampen aan… Wat toen volgde kwam rechtstreeks uit ER. De pijn werd ondraaglijk en ik werd woedend. Ik voelde dat ik in de problemen zat en schreeuwde dat men mij moest helpen. Er kwamen steeds meer artsen en verpleegsters. Maar er was geen bloed beschikbaar, het moest ontdooien. Het was nog ijskoud terwijl de verpleging het mijn aderen in kneep. We moesten wachten op de senior gynaecoloog. We moesten wachten op de anesthesioloog. Het was al midden in de nacht en ik lag al uren te bloeden. Hierna herinner ik me nog het rennen door donkere gangen. Naar de operatiezaal...
Uren later werd ik wakker. Misselijk. Mijn kleine jongen keek me aan vanuit zijn bedje. Zo mooi. Ik voelde me verschrikkelijk, maar ik leefde nog. Ik moest opknappen. Ik bleef vijf dagen in het ziekenhuis. Ik had drie liter bloed verloren en kreeg transfusies. Alle artsen kwamen kijken. Ondanks alle goede zorg en volharding, was ik na zeven dagen nog steeds niet in staat borstvoeding te geven. Dat deed erg veel pijn. Ik kon mijn kindje niet voeden. Het werd toegeschreven aan de zware bevalling en de narcose. De verlammende hoofdpijn werd verklaard door inspanning en verrekte nekspieren. Geen massage kreeg de pijn weg.
Ik mocht naar huis en knapte langzaam op. Na tien weken ging ik zelfs weer aan het werk. Ik voelde me zwak, menstrueerde niet en voelde me niet mezelf. Maar wist ik hoe een vrouw zich hoort te voelen na zo’n bevalling?
Ik kreeg ijzertabletten voor de bloedarmoede. Geef het de tijd. Na twee weken werken meldde ik me ziek. Ik voelde me slechter en slechter. Mijn huisarts was op vakantie en ik ging naar een waarnemer. Meer ijzertabletten en meewarige blikken. Ik verloor alle gevoel van tijd. Ik had het zo koud. Ik zag geel. At vrijwel niet. Ging niet naar buiten. Mijn wonden genazen niet en de hechtingen losten niet op. Ze moesten verwijderd worden. Mijn vriend dacht dat ik depressief was en spoorde me aan om dingen te ondernemen. Ga uit. Doe iets leuks. Geef niet toe aan de vermoeidheid. Het was eind augustus en ik kon niet meer op mijn benen staan.
Weer naar de huisarts. Dit keer de eigen huisarts. Hij keek naar me en gaf direct opdracht tot een bloedonderzoek. Ik mocht niet eens zelf rijden. De uitslagen waren extreem laag. Hij zorgde voor een spoedafspraak bij de internist. Meer onderzoeken, wel thuis slapen, niet weg van Kees en op 1 september kreeg het een naam: syndroom van Sheehan. Mijn schildklierhormoonspiegel was gezakt naar 0.5 en ik was bijna comateus. De behandeling startte. Het zou een hele lange weg worden, zei de dokter. De maanden die hierop volgden zijn een waas. Pas in december ging het licht weer aan. Ik had het overleefd, alweer.
Twee jaar later was ik weer parttime aan het werk. Een balans gevonden met de medicijnen en het leven. Ik fantaseerde zelfs over een tweede kindje. Kon dat wel?
11 oktober 2003. Puk is geboren! Het kon dus wel. Grote dankbaarheid richting de geweldige gynaecoloog. Dit keer geen drama, gewoon genieten.
Fastforward. Maart 2012. Net Kees ingeschreven voor de middelbare school! Ik voel me prima, werk 32 uur per week als internetmanager bij een ministerie. Ik vergeet bijna dat ik wat mankeer. Soms.


Hypofysitis
Bij een hypofysitis is er een ontsteking van de hypofyse waardoor de hypofyse opzwelt en er verlies van hypofysefunctie kan optreden als gevolg van druk. Deze ontsteking is geen gevolg van een infectie met een bacterie of virus, maar waarschijnlijk is hier sprake van een auto-immuunziekte. Bij een auto-immuunziekte maakt het lichaam door onbekende oorzaak antistoffen aan die gericht zijn tegen een eigen orgaan of weefsel. Deze antistoffen reageren dan met de normale lichaamscellen (in dit geval de hypofysecellen) waardoor er een ontstekingsreactie ontstaat. Een hypofysitis is zeldzaam, Relatief vaak treedt het op aan het eind van een zwangerschap of kort na een bevalling, maar ook mannen kunnen een hypofysitis krijgen.
De belangrijkste klacht is erge hoofdpijn en soms klachten oven het gezichtsvermogen. Door de beschadigde hypofysefunctie kunnen klachten van hypopituïtarisme optreden. Op de MRI-scan is een gezwollen hypofyse te zien, waarbij het soms lastig is om het te onderscheiden van een hypofyse-adenoom. Wel is hierbij vaak de hypofysesteel ook opvallend verdikt. De behandeling bestaat uit substitutie van de hormonen die te laag zijn. Soms wordt geprobeerd met een hoge dosis prednison (een bijnierschorshormoon met sterke ontstekingsremmende eigenschappen) de ontsteking te onderdrukken zodat de hoofdpijn afneemt en de zwelling vermindert.

Figuur 36. MRI-beeld van hypofysitis waarbij de hypofyse vergroot en de hypofysesteel opvallend verdikt is.



Empty sella
Empty sella betekent letterlijk ‘leeg zadel’; in dit verband wordt dan het Turks zadel, de botuitstulping waarin de hypofyse ligt, bedoeld. Het is een typische MRI-diagnose, meestal zonder enig ziekteverschijnsel of klacht. Op de MRI-scan ziet men de hypofysesteel doorlopen tot aan de bodem van het Turks zadel en het lijkt net of er geen hypofyse aanwezig is. Deze is er wel degelijk, maar ligt platgedrukt tegen de bodem van het Turks zadel. Empty sella ontstaat door een zwakke plek in het hersenvlies dat boven de hypofyse ligt. Door deze zwakke plek kan de ruimte erboven die gevuld is met hersenvocht (liquor) zich uitbreiden tot in het Turks zadel en de hypofyse plat drukken. Meestal werkt de hypofyse volstrekt normaal, maar een verminderde hypofysefunctie kan wel voorkomen; soms wordt een licht verhoogd prolactinegehalte gevonden. Empty sella wordt relatief vaak gezien bij vrouwen van middelbare leeftijd die overgewicht en hoge bloeddruk hebben. Mogelijk dat bij hen de druk binnen de schedel wat hoger is dan gebruikelijk. Empty sella kan ook ontstaan na operatie of bestraling van de hypofyse. Bij een normale hypofysefunctie is geen behandeling nodig.

Figuur 37. MRI-beeld van empy sella. De hypofysesteel loopt door tot aan de bodem van de sella turcica (Turks zadel) en de hypofyse zelf is niet zichtbaar.




Hemochromatose
Hemochromatose betekent dat er abnormaal veel ijzer gestapeld wordt in het lichaam. Dit komt doordat er te veel ijzer uit het voedsel door de darmen opgenomen wordt en onvoldoende afgevoerd kan worden. Hemochromatose is in de meeste gevallen een erfelijke stofwisselingsziekte. Het is een van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten. Er zijn ook niet erfelijke vormen, maar die komen heel weinig voor. De ijzerstapeling in organen kan hun functie belemmeren. De organen die het vaakst aangedaan zijn, zijn de alvleesklier waardoor diabetes kan ontstaan, de lever met als mogelijk gevolg levercirrose (ernstige verbindweefseling van de lever), de huid (waarbij grijsbruine pigmentatie kan ontstaan), het hart (met als mogelijk gevolg hartfalen) en de gewrichten (leidend tot artrose). Ook in de hypofyse kan ijzerstapeling optreden. Het gevolg hiervan is meestal onvoldoende productie van LH en FSH waardoor de geslachtsklieren onvoldoende gestimuleerd worden en er een tekort aan geslachtshormonen optreedt. Het is niet goed bekend waarom de andere hypofysaire hormonen meestal normaal worden aangemaakt.

De diagnose wordt gesteld door in het bloed het ijzergehalte en het ferritine te meten. Ferritine is een maat voor de hoeveelheid weefselijzer. De diagnose wordt bevestigd door DNA diagnostiek. Hemochromatose kan goed behandeld worden door middel van aderlatingen. Hierdoor moet het lichaam nieuw bloed aanmaken waarbij veel ijzer nodig is en hiervoor gebruikt het lichaam het in de organen opgeslagen ijzer waardoor de ijzerstapeling vermindert.


Sarcoïdose
Sarcoïdose wordt ook wel de ziekte van Besnier-Boeck genoemd. Het is een ziekte met onbekende oorzaak waarbij zogenoemde granulomen in het lichaam worden gevormd. Granulomen zijn ophopingen van ontstekingscellen. Het meest komen deze voor in de lymfeklieren tussen de longen, maar ook op andere plaatsen kan granuloomvorming optreden (huid, longen, nieren, gewrichten, ogen, hart, centrale zenuwstelsel). Meestal verdwijnt de ziekte vanzelf (soms zelfs zonder dat mensen er klachten van hebben gehad), maar het komt ook voor dat ze blijven bestaan en dat ze zelfs toenemen.
Neurosarcoïdose heeft betrekking op granulomen in het centrale zenuwstelsel, onder andere in de hypothalamus of hypofyse. Hierdoor kan de hormonale functie verstoord raken; diabetes insipidus of SIADH komen hierbij het meest voor. Op een MRI-scan kan de hypothalamus of hypofyse een afwijkend beeld vertonen. Een rationele therapie voor sarcoïdose is nog niet beschikbaar; soms wordt een hoge dosis van de ontstekingsremmer prednison voorgeschreven.


TBC en andere infectieziekten
Tuberculose manifesteert zich soms als een ontsteking van de hersenvliezen aan de schedelbasis (tuberculeuze meningitis) waardoor ook de hypofysevoor- en achterkwab schade kunnen oplopen. Hypopituïtarisme, diabetes insipidus en SIADH kunnen dan het mogelijke gevolg zijn.
Ook hiv, het virus dat aids veroorzaakt, kan de hypothalamus en hypofyse infecteren.



Histiocytose
Bij histiocytiose is er sprake van een woekering van histiocyten op een of meer plaatsen in het lichaam. Histiocyten zijn een soort onrijpe bloedcellen. Het is een groep van zeldzame ziekten met onbekende oorzaak die vooral op de kinderleeftijd voorkomen, maar ook volwassenen kan treffen. Er zijn verschillende namen voor deze ziekte die onder andere afhankelijk zijn van de soort histiocyt. Het meest voorkomend is Langerhans-histiocytose, genoemd naar de Langerhans-cel. Een andere vorm van histiocytose is de ziekte van Erdheim-Chester, waarbij een ander type histiocyt betrokken is. De woekering van deze cellen kan zich tot één plaats in het lichaam beperken, maar kan zich ook uitbreiden naar meer organen (huid, botten, longen, lever, milt).
Ook in de hypofyse kan histiocytose voorkomen. Vaak is diabetes insipidus daarvan het gevolg en soms uitval van hormonen van de hypofysevoorkwab. De behandeling van histiocytose is het werkterrein van de hematoloog (specialist op het gebied van bloedziekten).



Multiple endocriene neoplasie (M.E.N.) type 1
M.E.N. type 1 is een erfelijke ziekte die zich manifesteert door een combinatie van goedaardige gezwellen van de bijschildklieren, goedaardige of kwaadaardige gezwellen van de alvleesklier en hypofyse-adenomen. De bijschildkliergezwellen maken een overmatige hoeveelheid bijschildklierhormoon aan waardoor het calciumgehalte in het bloed abnormaal hoog wordt. De alvleeskliertumoren produceren soms ook hormonen (bijvoorbeeld insuline) in overmaat. De hypofyse-adenomen zijn meestal niet functionerend, maar ook prolactinomen of GH producerende adenomen komen voor.



Hypogonadotroop hypogonadisme
Hypogonadisme betekent onvoldoende functie van de geslachtsklieren (eierstokken bij de vrouw en testikels bij de mannen) als gevolg van onvoldoende ‘hypo’, productie van de gonadotrofines LH en FSH. Dit kan natuurlijk een onderdeel vormen van hypopituïtarisme als gevolg van een van de hypofyse- of hypothalamusziekten die in voorgaande hoofdstukken zijn beschreven, maar het kan ook een op zichzelf staande aandoening zijn.
Er kan sprake zijn van een aangeboren onvoldoende productie van het hypothalamushormoon GnRH, waardoor de hypofyse geen LH en FSH kan maken. Gewoonlijk manifesteert dit zich rond de puberteit. Dit wordt verder toegelicht in hoofdstuk 9.
Als hypogonadotroop hypogonadisme op latere leeftijd ontstaat, kan het veroorzaakt worden door onder andere:
gebruik van testosteron of anabole steroïden (via het ‘zwarte circuit’ in sportscholen);
bepaalde medicijnen die gebruikt worden bij prostaatkanker (GnRH-analogen);
gebruik van hoge doseringen cortisolachtige preparaten;
chronisch gebruik van opiaten of methadon;
chronische ziektes zoals lever- of nierfalen en tijdelijk ook wel bij acute ziektes;
type 2 diabetes mellitus.

Afhankelijk van de oorzaak van het hypogonadotroop hypogonadisme kan het hormoontekort tijdelijk of blijvend zijn. De behandeling bestaat uit substitutietherapie met mannelijke of vrouwelijke hormonen.



Tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie
Bij tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie produceert de bijnierschors te weinig van de hormonen cortisol en bijnierandrogenen als gevolg van onvoldoende afgifte van het hormoon CRH door de hypothalamus. Het woord tertiair geeft aan dat het probleem in de hypothalamus ligt (secundair is hypofyseniveau en primair is bijnierniveau). Deze aandoening komt frequent voor en is het gevolg van langdurige behandeling met geneesmiddelen die cortison of soortgelijke middelen bevatten. Dit kunnen tabletten zijn (bijvoorbeeld prednison), maar ook zalven of crèmes met sterke cortisolachtige preparaten en soms ook inhalatiemedicijnen voor chronische longaandoeningen. Als de dosis van deze preparaten maar hoog genoeg is en ze langer dan enkele weken gebruikt worden, wordt de afgifte van CRH en dus ook van ACTH en van de eigen bijnierschorshormonen onderdrukt. Het eigen bijniersysteem raakt als het ware in een toestand van slaap en functioneert tijdelijk niet meer. Zolang de cortisonpreparaten worden gebruikt, merkt de patiënt hiervan niets, maar als ze abrupt gestopt zouden worden, ontstaat er een ziektebeeld door onvoldoende cortisolproductie met klachten van moeheid, gebrek aan eetlust, misselijkheid, braken en duizeligheid. Daarom moeten deze preparaten altijd heel geleidelijk in dosis worden verminderd om het eigen bijniersysteem de gelegenheid te geven om te herstellen en de eigen hormoonproductie weer op gang te helpen. Soms kan dit proces van herstel heel lang duren (maanden tot wel een jaar) en nogal wat ziekteverschijnselen geven. Vaak is het nodig om deze patiënten tijdelijk met hydrocortison te behandelen waarbij een steeds lagere dosis wordt gegeven om de eigen productie zoveel mogelijk te stimuleren. Net als bij patiënten die door een hypofyseziekte onvoldoende ACTH maken, is het ook bij deze patiënten noodzakelijk om de dosis hydrocortison tijdelijk te verhogen in geval van lichamelijke of ernstige psychische stress.

Hypothalaam syndroom
Bij beschadiging van de hypothalamus door bijvoorbeeld een tumor of na een operatie of bestraling kan er een stoornis in een of meer functies van de hypothalamus optreden.
Dit kan leiden tot de volgende ziekteverschijnselen:
Stoornis in honger- en verzadigingsgevoel waardoor er meestal een overmatige eetlust optreedt met ernstig overgewicht tot gevolg;
Stoornis in temperatuurregulatie met wisselende lichaamstemperatuur (ondertemperatuur in koude omgeving en verhoogde temperatuur in warme omgeving);
Slaapstoornissen en veranderingen in het dag-nachtritme;
Gedragsveranderingen, sufheid, traagheid, stemmingswisselingen;
Geheugen- en concentratiestoornissen;
Gestoord dorstgevoel dat kan leiden tot te veel of te weinig drinken (als dit samen gaat met diabetes insipidus is het erg lastig om de waterbalans van het lichaam op een goed peil te houden).

Een oorzakelijke behandeling van deze vaak ingrijpende ziekteverschijnselen is meestal niet mogelijk.

weetje
Lever- en nierfunctiestoornissen

Bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen kunnen allerlei hormonale afwijkingen worden gezien die voor een deel kunnen worden verklaard door onvoldoende afbraak van hormonen door de lever of nieren. Meestal zijn er hierbij weinig specifieke ziekteverschijnselen, behalve door stoornissen in de geslachtshormonen. Mannen met levercirrose hebben als gevolg hiervan bijvoorbeeld vaak last van borstvorming (gynaecomastie).


Invloed van andere aandoeningen of omstandigheden op hypofyse- en hypothalamusfunctie
Veroudering
Bij het ouder worden verandert er heel weinig aan de functie van de hypothalamus en hypofyse. De enige uitzondering is dat de productie van GH geleidelijk afneemt bij het ouder worden. Mogelijk speelt dit een rol bij het afnemen van de spiermassa en spierkracht, het zwakker worden van de botten en het gemakkelijk krijgen van een ‘buikje’. Als volwassenen met hypopituïtarisme met GH worden behandeld, is het ook bijna altijd nodig om de dosis van het GH geleidelijk te verminderen als ze ouder worden ter voorkoming van bijwerkingen. Ook de dosis van schildklierhormoon moet vaak iets worden verlaagd bij ouderen, maar dit wordt verklaard doordat schildklierhormoon wat minder goed wordt afgebroken op oudere leeftijd.

Obesitas (ernstig overgewicht)
De opvallendste verandering in hypothalamus-hypofysefunctie bij mensen met ernstig overgewicht is een forse afname van de GH-productie. Bij mannen met obesitas wordt regelmatig een verlaagd testosterongehalte in het bloed gemeten. Dit is echter meestal een drogbeeld doordat het testosteronbindende eiwit (SHBG = sex hormone binding globuline) verlaagd is en daardoor het totale testosteron ook verlaagd gemeten wordt; soms echter is er sprake van een reëel verlaagd testosteron doordat oestrogenen die in vetweefsel worden gemaakt de LH-afgifte onderdrukken. Na gewichtsverlies verdwijnen deze afwijkingen meestal.
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa gaat vaak gepaard met stoornissen in de hypothalamus- en hypofysefunctie. Het meest bekende verschijnsel is het ophouden van de menstruatiecyclus door onvoldoende productie van GnRH door de hypothalamus. Ook de stimulatie van de schildklierfunctie door TRH en TSH is vaak licht verlaagd, terwijl de activiteit van het hypothalamus-hypofyse-bijnierschorssysteem vaak verhoogd is (hoge cortisolspiegels). Ook de GH-productie is meestal hoog; dit is het gevolg van het feit dat de lever minder IGF-1 maakt en er daardoor minder negatieve terugkoppeling richting hypofyse is. Deze hormonale afwijkingen hebben verder geen klinische consequenties (met uitzondering van het niet menstrueren dat wel negatieve gevolgen kan hebben). Na gewichtstoename verdwijnen deze hormoonafwijkingen in de regel.



Samenvatting
Een aantal bijzondere aandoeningen van hypofyse en hypothalamus passeert de revue. Zo treedt een bijzondere vorm van hypopituïtarisme, het syndroom van Sheehan, op na een gecompliceerde bevalling. Hypofysitis, een ontsteking van de hypofyse, is waarschijnlijk het gevolg van een auto-immuunziekte. Hemochromatose, een abnormale stapeling van ijzer in het bloed, kan ook in de hypofyse optreden. Sarcoïdose zorgt voor een ophoping van ontstekingscellen en ook dat kan plaatsvinden in de hypothalamus of hypofyse (neurosarcoïdose). Ook histiocytiose (woekering van onrijpe bloedcellen) kan zich voordoen in de hypofyse. Bij tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie produceert de bijnierschors te weinig van de hormonen cortisol en bijnierandrogenen als gevolg van onvoldoende afgifte van het hormoon CRH door de hypothalamus. Voorts worden genoemd: tbc en andere infectieziekten, M.E.N. type 1, hypogonadotroop hypogonadisme, hypothalaam syndroom en enkele andere aandoeningen/omstandigheden die de hypofyse- en hypothalamusfunctie beïnvloeden (veroudering, obesitas, lever- en nierfunctiestoornissen, anorexia nervosa).




terug verder




De hypofyse hapert


Dit boek is bestemd voor mensen bij wie pas hypofyseziekte is vastgesteld en voor de chronische patiënt die al geruime tijd met een hypofyseziekte leeft. Ook de aandoeningen van kinderen komen aan bod.

Auteur(s) : Dr. Pierre Zelissen
Prijs : € 24,95
ISBN : 9789491549021