Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Pierre Zelissen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Hypofysestichting


lettergrootte: A  A  A
Aangeboren afwijkingen van ­hypofyse en hypothalamus en aandoeningen bij kinderen

 
Bij kinderen komen afwijkingen van hypofyse en hypothalamus weinig voor, maar zij kunnen wel met een aangeboren afwijking ter wereld komen. In dit hoofdstuk worden die afwijkingen en hun gevolgen uitvoerig beschreven.

Hypofyse- of hypothalamusafwijkingen komen bij kinderen niet vaak voor. Wel bestaan er enkele aangeboren afwijkingen van hypofyse of hypothalamus die zich op de kinderleeftijd en soms al kort na de geboorte manifesteren. Ook zijn er bepaalde tumoren van de hypothalamus- en hypofyseregio die vaker bij kinderen dan bij volwassenen voorkomen, zoals germinomen en craniofaryngioom; deze zijn besproken in hoofdstuk 5.


Congenitaal (aangeboren) hypopituïtarisme (CHP)
Een tekortschietende hypofysefunctie (hypopituïtarisme) kan aangeboren zijn. In Nederland wordt deze diagnose bij ongeveer tien kinderen per jaar gesteld. Gewoonlijk betreft het een aanlegstoornis in het vroege embryonale leven waardoor de hypofysevoorkwab en achterkwab niet goed tegen elkaar komen te liggen (zie ook hoofdstuk 1) en er geen goede verbinding bestaat met de hypothalamus door een niet goed ontwikkelde hypofysesteel. Hierdoor kunnen de regulerende hormonen van de hypothalamus de hypofysevoorkwab niet bereiken en kan deze zijn normale functie niet uitoefenen. De hypofyseachterkwab ligt meestal op een afwijkende plaats, maar functioneert meestal wel normaal doordat zijn verbinding met de hypothalamus intact is.
De diagnose kan al kort na de geboorte gesteld worden doordat de baby een aantal kenmerken heeft die in combinatie met elkaar op CHP kunnen wijzen: abnormaal kleine penis (micropenis) en niet ingedaalde testikels bij jongens, schizis (lip- en/of gehemeltespleet), sterk verlaagd bloedsuikergehalte (hypoglykemie) dat soms tot stuipen leidt, geelzucht en shocksymptomen (zoals erg lage bloeddruk) en instabiele temperatuur. Er kan sprake zijn van groeivertraging maar dat hoeft niet. Ook kan het voorkomen dat de hielprik, die enkele dagen na de geboorte wordt verricht, een afwijkende uitslag geeft. Bij de hielprik wordt onder andere de activiteit van de schildklier gemeten en als de schildklier onvoldoende vanuit de hypofyse aangestuurd wordt, ziet men een te lage schildklierhormoonspiegel.
Bij verdenking op CHP zal het kind doorgaans voor uitgebreide hormoontesten door de kinderarts-endocrinoloog kort in het ziekenhuis worden opgenomen. Het onderzoeken en behandelen van een eventueel tekort aan ACTH en TSH heeft de eerste prioriteit omdat onvoldoende productie van cortisol (in de bijnierschors) en van schildklierhormoon de belangrijkste ziekteverschijnselen geeft. Onderzoek naar GH en testosteron wordt ook heel vroeg verricht. GH is direct na de geboorte hoog en bij jongens is dan het testosteron meetbaar; na een week of zes zijn ook LH en FSH meetbaar (de zogenaamde minipuberteit). Er zal een MRI-scan van de hersenen (onder narcose) worden verricht.
De behandeling van CHP is in principe hetzelfde als die van volwassenen met hypopituïtarisme, namelijk door de ontbrekende hormonen te vervangen door medicijnen. Uiteraard is de dosering veel lager bij kinderen dan bij volwassenen. Het toedienen van GH ten behoeve van de groei is pas ongeveer een jaar na de geboorte van belang omdat de lengtegroei in het eerste levensjaar grotendeels onafhankelijk is van GH. Wel wordt soms al eerder gestart vanwege leverfunctiestoornissen, waarop GH een goed effect heeft. Mannelijke zuigelingen worden vaak rond de leeftijd van drie maanden een korte periode behandeld met testosteron om de minipuberteit na te bootsen, nadien komt het toedienen van geslachtshormonen pas vanaf de puberteitsleeftijd aan de orde. De puberteit zal in de regel namelijk niet spontaan optreden en moet worden opgewekt door testosteron aan jongens te geven en oestrogeen aan meisjes.


Septo-optische dysplasie (SOD of syndroom van De Morsier)
Septo-optische dysplasie is een aanlegstoornis van de hersenen. Het tussenschot (septum) tussen de twee grote hersenholtes is niet aangelegd en de oogzenuwen (hiernaar verwijst ‘optische’ in de naam) zijn onvoldoende ontwikkeld (dysplasie betekent onderontwikkeling). Het is een zeldzame aanlegstoornis die bij ongeveer één op 50.000 kinderen optreedt. Aangeboren hypopituïtarisme is ook vaak een onderdeel van deze ziekte.
De kinderen hebben vaak problemen met het zien en afwijkende oogbewegingen. Er zijn bovendien bijzondere uiterlijke kenmerken (in de middenlijn) zichtbaar, zoals een erg bol voorhoofd, wijd uit elkaar staande ogen of een gehemeltespleet. Er bestaat regelmatig een ontwikkelingsachterstand bij bijvoorbeeld praten en lopen.
De oorzaak van deze ontwikkelingsstoornis is deels onbekend, maar vaak van genetische origine. De hormoontekorten kunnen worden aangevuld, maar de overige afwijkingen zijn niet of moeilijk te behandelen.



Aangeboren GnRH-deficiëntie (hypogonadotroop hypogonadisme)
Gonadotropin releasing hormone (GnRH) wordt door zenuwcellen in de hypothalamus gemaakt en zorgt voor stimulatie in de hypofysevoorkwab van de beide gonadotrofines LH en FSH (zie ook hoofdstuk 1). LH en FSH zijn nodig om de geslachtsklieren te stimuleren en een tekort hieraan zorgt er bij kinderen voor dat ze niet normaal in de puberteit komen en hun geslachtshormonen (testosteron bij jongens en oestrogeen bij meisjes) laag blijven. Dit verlaagde geslachtshormoongehalte heet hypogonadisme. Omdat in dit geval onvoldoende productie van de gonadotrofines de oorzaak van het probleem is, noemen we dit ziektebeeld ook hypogonadotroop hypogonadisme.
Hypogonadotroop hypogonadisme komt ongeveer vijfmaal zo vaak bij jongens voor dan bij meisjes. De andere functies van hypothalamus en hypofyse zijn ongestoord en op de MRI-scan is meestal geen enkele afwijking te zien aan de hypofyse en hypothalamus. Wel zijn er soms afwijkingen te zien aan de reukzenuwen die passen bij het hierna te noemen syndroom van Kallmann).
Hoewel er bij de geboorte soms al een opvallend kleine en dunne penis zichtbaar (micropenis) kan zijn en de testikels nog niet zijn ingedaald in de balzak, wordt de diagnose meestal pas rond de puberteitsleeftijd gesteld. Dat gebeurt als de puberteit niet spontaan op gang komt. Het kan lastig zijn om deze aandoening te onderscheiden van een ‘gewone’ trage puberteit waarbij er in feite geen enkele afwijking bestaat, maar de rijping van het systeem wat trager verloopt.
Een bijzondere vorm van hypogonadotroop hypogonadisme gaat samen met het onvermogen om iets te ruiken (anosmie). Deze combinatie heet het syndroom van Kallmann. Dit is een erfelijke aandoening met een aangetoonde afwijking in bepaalde genen. Ook bij de andere vormen van aangeboren GnRH-deficiëntie kunnen soms genetische afwijkingen worden gevonden.
De behandeling geschiedt door de kinderarts-endocrinoloog en is er in eerste instantie op gericht om de puberteit op gang te laten komen. Dit kan door de juiste dosis geslachtshormonen te geven. Als later vruchtbaarheid gewenst is, kan in die periode worden gekozen voor behandeling door het toedienen van het ontbrekende GnRH; dit gaat via een draagbaar pompje dat door een slangetje en onderhuids naaldje elke 90-120 minuten een beetje GnRH in het lichaam brengt.
In principe is de behandeling met geslachtshormoontoediening levenslang, maar bij ongeveer 10 procent van de patiënten blijkt dat de eigen productie van GnRH zich later in het leven herstelt.


Pubertas praecox
Pubertas praecox betekent een abnormaal vroege puberteit (bij meisjes borstontwikkeling, bij jongens groei van de testikels). Hiervoor wordt een leeftijdsgrens van acht jaar voor meisjes en negen jaar voor jongens aangehouden. Het komt bij meisjes vaker voor dan bij jongens en wordt met name vaker gezien bij geadopteerde meisjes. Pubertas praecox kan verschillende oorzaken hebben, maar bij een groot deel van de kinderen (zeker bij meisjes) kan er ondanks uitgebreid onderzoek geen aanwijsbare oorzaak worden gevonden. Als er wel een oorzaak wordt gevonden kan deze in de bijnieren, de eierstokken, maar ook in de hypothalamus of hypofyse gelegen zijn. In het laatste geval kan er sprake zijn van een tumor, een aanlegstoornis, bijvoorbeeld een waterhoofd (hydroce­phalus), een ontsteking of trauma in het hypothalamus- of hypofysegebied of het kan het gevolg zijn van vroegere bestraling in dat gebied.
Afgezien van de ongewenste psychosociale gevolgen van een (zeer) vroege puberteit is een ander nadeel dat de uiteindelijke lengtegroei ongunstig beïnvloed wordt doordat de groeischijven in de botten eerder sluiten onder invloed van de verhoogde oestrogeenspiegels.
Pubertas praecox kan goed worden behandeld met medicijnen (in de vorm van maandelijkse injecties) die de puberteitsontwikkeling effectief remmen.


Groeihormoondeficiëntie (GHD)
GHD kan uiteraard optreden als onderdeel van de uitval van verschillende hormonen van de hypofysevoorkwab (hypopituïtarisme) en dan veroorzaakt worden door allerlei ziekten van hypothalamus of hypofyse zoals eerder besproken. Maar er kan ook sprake zijn van een op zichzelf staande GH-deficiëntie. Het komt regelmatig voor dat de oorzaak van GHD niet kan worden gevonden. We spreken dan van idiopathische GHD. Er wordt gedacht dat de oorzaak in onvoldoende stimulatie vanuit de hypothalamus richting hypofyse moet worden gezocht. Soms spelen erfelijke factoren een rol.
Daarnaast kan kleine lengte worden veroorzaakt door een stoornis in de werking van het eigen GH waarbij de gemeten GH-spiegel verhoogd kan zijn. Dit wordt GH-resistentie genoemd. Bij kinderen met deze aandoening heeft GH-behandeling vaak toch zin. Ook andere ziektes zoals een ernstige, chronische nierziekte, het syndroom van Turner (een chromosoomafwijking bij meisjes), het syndroom van Prader-Willi (zie hierna) of het Silver-Russellsyndroom (erfelijk syndroom met onder andere een opvallend driehoekig, asymmetrisch gezicht) zijn reden voor behandeling met groeihormoon, evenals onvoldoende inhaalgroei bij een laag geboortegewicht of lengte (de ‘SGA = small for gestational age’-kinderen). Ook kinderen die onvoldoende groeien na een stamceltransplantatie komen voor GH-behandeling in aanmerking. Het belangrijkste verschijnsel is dat deze kinderen onvoldoende lengtegroei vertonen doordat hun groeisnelheid te laag is. Op de groeicurves kun je zien dat hun groeilijn steeds verder van de normale groeilijn afbuigt (zie figuur 38). Verder hebben kinderen met GHD vaak wat meer vet rond de romp (‘babyvet’), soms een opvallend fijn, onrijp gezicht en vrij weinig of dun haar.
Het patroon van de groeicurve is in de eerste plaats van groot belang om de juiste diagnose te kunnen stellen bij verminderde lengtegroei. Ook wordt er een röntgenfoto gemaakt van de hand om daarmee de rijpheid van het skelet te kunnen beoordelen; deze skeletrijpheid (botleeftijd) is vaak vertraagd bij kinderen met GHD. In het bloed wordt de spiegel van IGF-1 (het eiwit dat de lever onder invloed van GH produceert) bepaald; dit is bij ernstige GHD bijna altijd heel laag. De diagnose GHD wordt dan bevestigd door GH-stimulatietesten (meestal twee) waarbij gekeken wordt of de hypofyse voldoende GH kan maken. Dit kan bijvoorbeeld een inspanningstest op een hometrainer zijn (inspanning doet het GH stijgen) of een injectie of infuus met een stof waarvan we weten dat het een sterke stimulans voor de GH-afgifte is (bijvoorbeeld het aminozuur arginine, het hormoon glucagon of het geneesmiddel clonidine). Als GHD inderdaad is aangetoond zal vaak ook een MRI van de hypofyse- en hypothalamusregio worden gemaakt om specifieke oorzaken (zoals een tumor) uit te sluiten.
GHD is goed te behandelen door het tekort aan eigen GH aan te vullen met GH-injecties. Deze injecties worden eenmaal per dag onder de huid (van bovenbeen of buik) toegediend vlak voor het slapengaan. Dit tijdstip is gekozen om de hypofyse van een gezond kind te imiteren die immers ook vooral ’s nachts veel GH aan het bloed afgeeft. Aanvankelijk worden de injecties door de ouders toegediend, maar later kan het kind dit goed zelf. Er zijn verschillende toedieningssystemen: met of zonder naald. Welk systeem het meest geschikt is, is afhankelijk van de persoonlijke situatie van uw kind. Het naaldje waarmee de injecties worden gegeven is heel kort en dun en scherp waardoor de injecties nauwelijks pijnlijk zijn.
Bij het naaldloze toedieningsysteem wordt de GH-vloeistof onder hoge druk door een heel kleine opening geperst. Bij deze ‘jet-techniek’ is het straaltje zo dun en krachtig dat het GH direct door de huid heen gaat zonder naald. Deze naaldloze variant wordt steeds vaker (bijvoorbeeld bij naaldangst) toegepast.
De benodigde dosis GH is bij kinderen veel hoger dan bij volwassenen (zij moeten er immers nog van groeien) en via het meten van de groeisnelheid en het vervolgen van het IGF-1 kan beoordeeld worden of de dosis adequaat is. Kort na het starten van de GH-behandeling is vaak een extra sterke lengtegroei te zien (inhaalgroei). Bijwerkingen van GH-behandeling zijn er behalve blauwe plekken en pijn door de toediening nauwelijks. Dit is niet verwonderlijk omdat in de meeste gevallen alleen het tekort wordt aangevuld en het GH uit de ampul moleculair dezelfde stof is als het GH dat we zelf maken. Bij een te hoge dosis kan het kind vocht vasthouden en kan er hoofdpijn optreden. Ook kunnen bloedsuikers wat hoger worden en is er een kans op epifysiolyse (afglijden van de heupkop).
Bij beoordeling van de lengtegroei moet ook altijd de ouderlengte worden betrokken. Op basis van de ouderlengte wordt een streefeindlengte (‘target height’) berekend en een streefeindlengtegebied.

Figuur 38. Groeicurve van een meisje met groeihormondeficiëntie en invloed van GH-behandeling op haar lengtegroei (blauwe curve); het gekleurde roze gebied geeft de lengte bij een bepaalde leeftijd aan van 90 procent van de gezonde Nederlandse meisjes.


In principe is de duur van de behandeling met GH onbeperkt als er sprake is van een duidelijk aangetoonde oorzaak van GHD (bijvoorbeeld in het kader van hypopituïtarisme). GH is immers ook voor volwassenen een nuttig hormoon. Als er sprake is van idiopathische GHD, dan wordt de behandeling met GH gestopt zodra het kind helemaal uitgegroeid is. Vervolgens wordt opnieuw getest of de GHD nog steeds aanwezig is. Bij ongeveer 70 procent van de mensen met idiopathische GHD blijkt namelijk dat de GH-productie uit zichzelf normaal is geworden en zij hoeven natuurlijk geen behandeling meer te hebben.




Complexe syndromen met afwijkingen in de hypothalamusfunctie
Er bestaan enkele bijzondere ziektebeelden met symptomen op vele gebieden waarbij ook de hypothalamusfunctie gestoord kan zijn, zonder dat er met bijvoorbeeld een MRI-scan een structurele afwijking in de hypothalamus kan worden aangetoond. Enkele van deze syndromen worden hier kort genoemd.

Syndroom van Prader-Willi

Syndroom waarbij het kind na de geboorte opvallend slappe spieren heeft (hypotonie), een slechte zuigreflex heeft en later een opvallende vraatzucht ontwikkelt met ernstig overgewicht tot gevolg. Ook is er vaak een korte gestalte, enige beperking in verstandelijke ontwikkeling en, vooral bij jongens, vaak een hypogonadotroop hypogonadisme.

Syndroom van Laurence-Moon-Bardet-Biedl
Syndroom met degeneratie van het netvlies (met later meestal blindheid als gevolg), ernstig overgewicht, verstandelijke beperking, hypogonadotroop hypogonadisme en polydactylie (extra vingers).

Syndroom van Wolfram (DIDMOAD)

Syndroom met centrale diabetes insipidus, van insuline afhankelijke diabetes mellitus, beperkingen in het zien door afwijkingen in de gezichtszenuw en slechthorendheid door afwijkingen in de gehoorszenuwen.



Samenvatting
Hypofyse- of hypothalamusafwijkingen komen bij kinderen niet vaak voor. Wel bestaan er aangeboren afwijkingen van hypofyse of hypothalamus. Zo kan een tekortschietende hypofysefunctie (hypopituïtarisme) aangeboren zijn. Gewoonlijk betreft het een aanlegstoornis in het vroege embryonale leven waardoor de hypofysevoorkwab en achterkwab niet goed tegen elkaar komen te liggen. Voor de geboorte kan ook septo-optische dysplasie (SOD of syndroom van De Morsier) ontstaan: een aanlegstoornis van de hersenen waarbij het tussenschot (septum) tussen de twee grote hersenholtes niet is aangelegd en de oogzenuwen onvoldoende zijn ontwikkeld. Aangeboren GnRH-deficiëntie (hypogonadotroop hypogonadisme) zorgen voor een tekort aan LH en FSH, waardoor kinderen niet normaal in hun puberteit komen en hun geslachtshormonen laag blijven.
Ook bij pubertas praecox, een abnormaal vroeg optredende puberteit, kan de hypothalamus of de hypofyse de boosdoener zijn. Als de oorzaak van groeihormoondeficiëntie (GHD) niet kan worden gevonden, spreken we van idiopathische GHD. Er wordt gedacht dat de oorzaak dan in onvoldoende stimulatie vanuit de hypothalamus richting hypofyse ligt. Soms spelen hier erfelijke factoren een rol. En ten slotte wordt een drietal complexe syndromen genoemd: syndroom van Prader-Willi, syndroom van Laurence-Moon-Bardet-Biedl en syndroom van Wolfram.





terug verder




De hypofyse hapert


Dit boek is bestemd voor mensen bij wie pas hypofyseziekte is vastgesteld en voor de chronische patiënt die al geruime tijd met een hypofyseziekte leeft. Ook de aandoeningen van kinderen komen aan bod.

Auteur(s) : Dr. Pierre Zelissen
Prijs : € 24,95
ISBN : 9789491549021