Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Annemiek Nap, Dr. Wim Willemsen en Prof. dr. Thomas D'Hooghe
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
De toekomst

In de voorgaande hoofdstukken is naar voren gekomen dat er nog veel onduidelijkheid bestaat rondom endometriose. We weten nog niet precies hoe endometriose ontstaat en waarom de ene vrouw wel endometriose krijgt en de andere niet. We denken dat endometriose erfelijk is, maar we weten niet precies op welke manier. Er bestaat nog steeds geen eenvoudige test om endometriose vast te stellen, en om de diagnose te bevestigen is nog steeds een laparoscopie nodig. Maar het belangrijkste dat nog onbekend is, is hoe endometriose het beste behandeld kan worden. De behandeling bestaat nu nog steeds uit het tijdelijk onderdrukken van de ziekte met behulp van medicijnen, of het tijdelijk verwijderen van de ziekte met behulp van operaties. Een blijvende oplossing voor endometriose met behoud van vruchtbaarheid is nog niet voorhanden, vooral niet voor vrouwen met matige of ernstige endometriose. In dit hoofdstuk zullen we dieper ingaan op de toekomst van endometriose: welk onderzoek moet er gedaan worden om het ontstaan van de ziekte te kunnen verklaren, hoe zouden we endometriose gemakkelijker kunnen ontdekken en waar gaat het heen met de behandeling?

Onderzoek
In het onderzoek naar het ontstaan van ziektes bootst men in het laboratorium de ziekte na met behulp van een model. In het model probeert men dan om de afwijking tot ontwikkeling te brengen. Op deze manier willen onderzoekers alle stapjes ontrafelen, die een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van een afwijking. Het idee is, dat als we weten hoe een ziekte ontstaat, het gemakkelijker is om deze gericht te behandelen.
Tot op de dag van vandaag zijn er allerlei modellen gebruikt om endometriose na te bootsen. Men heeft geprobeerd om in kweekschaaltjes in het laboratorium endometriose te kweken. Dit wordt in vitro onderzoek genoemd, letterlijk vertaald: onderzoek in glas. Het voordeel is dat dit soort onderzoek relatief goedkoop is, dat je het gemakkelijk kunt herhalen en dat je heel nauwkeurig kunt kijken hoe iets werkt. Het nadeel is dat endometriose in een kweekschaaltje in de verste verte niet lijkt op endometriose in het lichaam van een vrouw en dat het dus moeilijk is om de resultaten van dit onderzoek naar de praktijk te vertalen.

Nieuwe modellen
Om deze problemen te omzeilen, heeft men gezocht naar andere modellen voor endometriose. Een volgende stap na het onderzoek in laboratoriumschaaltjes is onderzoek in proefdieren. Dit heet in vivo onderzoek. Letterlijk vertaald betekent dit: onderzoek in een levende situatie. Het is mogelijk om endometriose na te bootsen op het vlies dat we aantreffen rondom het kippenembryo in het kippenei, en endometriose kan ook tot stand gebracht worden in muizen, ratten en konijnen. Bij het gebruik van dieren als model voor endometriose wordt de werkelijke situatie in de vrouw beter benaderd dan bij onderzoek in kweekschaaltjes. Echter, deze dieren hebben geen menstruatiecyclus zoals een vrouw, en allerlei factoren die bij een vrouw een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van endometriose, kunnen bij deze dieren niet worden nagebootst. Kort gezegd, een muis is geen mens. Ook bij deze vorm van onderzoek moet men dus heel voorzichtig omgaan met de resultaten, en op grond van dit onderzoek mogen niet zo maar conclusies getrokken worden over endometriose bij de mens.

Bavianen
Ten slotte is veel onderzoek gedaan bij bavianen. Een baviaan is een aap die in veel opzichten dicht bij de mens staat: het erfelijk materiaal van een baviaan lijkt op de mens, een baviaan heeft een menstruele cyclus, en er zijn factoren aanwezig in het lichaam van de baviaan waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij de ontwikkeling van endometriose bij de mens. Het is bovendien bekend dat bavianen spontaan endometriose kunnen ontwikkelen. Op grond van deze en andere kenmerken van bavianen zou de baviaan als het beste model voor endometriose beschouwd kunnen worden, en zou onderzoek naar endometriose in bavianen ons meer moeten leren over hoe endometriose bij de vrouw nu eigenlijk ontstaat. Maar er kleven ook nadelen aan het gebruik van apen voor medisch onderzoek. Onderzoek met bavianen in Europa en in de Verenigde Staten is duur. Er is slechts een beperkt aantal plaatsen ter wereld waar dit onderzoek mogelijk en betaalbaar is, bijvoorbeeld in Kenia waar zich het Institute of Primate Research bevindt. Dit is een instituut dat samenwerkt met de Wereldgezondheidsorganisatie voor biomedisch onderzoek op het vlak van voortplanting en infectieziekten.
Verder is wetenschappelijk onderzoek met apen altijd ethisch zeer delicaat. Het is belangrijk af te wegen of de dieren die gebruikt worden niet behoren tot bedreigde diersoorten, en of er geen andere diersoort is waarbij dit belangrijke onderzoek kan worden uitgevoerd. Bij het gebruik van bavianen voor endometrioseonderzoek klopt dit. Bavianen zijn geen bedreigde diersoort. Ze worden in grote aantallen gedood door Afrikaanse landbouwers omdat ze de landbouwoogsten kunnen vernietigen in Afrikaanse landen beneden de Sahara. Bovendien is hierboven beschreven dat bavianen mogelijk het beste diermodel voor endometriose zijn. Toch blijft het belangrijk om dit onderzoek bij apen met de nodige omzichtigheid en zorg te doen, met name een vergelijkbare omzichtigheid en zorg zoals vereist zijn voor wetenschappelijk onderzoek bij mensen.

Eerste stap
In het onderzoek naar het ontstaan van endometriose moet men nu dus in de eerste plaats een model ontwikkelen waarin endometriose zo goed mogelijk kan worden nagebootst. Met behulp van dit model moet men dan vragen beantwoorden waar we nu nog geen antwoord op hebben. Tot nu toe is het bijvoorbeeld onduidelijk wat er precies gebeurt als stukjes baarmoederslijmvlies in de buikholte terechtkomen. Hoe kunnen deze stukjes aanhechten aan het buikvlies? Welke rol spelen de verschillende stoffen die aanwezig zijn in het buikvocht precies bij de aanhechting van de stukjes baarmoederslijmvlies? Hoe zorgen zij ervoor dat ze kunnen ingroeien in het buikvlies en dat er nieuwe bloedvaatjes ontstaan, zodat ze van bloed worden voorzien? Kortom hoe ontwikkelen de afgestoten stukjes baarmoederslijmvlies zich nu precies tot endometriose? We willen weten welke genen en eiwitten daarbij betrokken zijn en op welke manier. Het antwoord op die vragen zou kunnen helpen bij het vinden van een betere behandeling van endometriose.
Een andere belangrijke vraag waar nog geen antwoord op is gevonden, is die van het verschil tussen baarmoederslijmvlies en endometriose. Baarmoederslijmvlies is niet hetzelfde als endometriose. Baarmoederslijmvlies en endometriose verschillen van elkaar in activiteit van bepaalde enzymen en eiwitten. Als we endometriose onder de microscoop bekijken, zien de cellen er ook anders uit dan de cellen van baarmoederslijmvlies. Het is nog steeds onbekend waarom het baarmoederslijmvlies helemaal verandert als het op een andere plaats in het lichaam terechtkomt. Meer kennis hierover zou misschien kunnen helpen in het voorkomen van endometriose.
Er zijn ook andere vragen die alleen beantwoord kunnen worden door vrouwen met endometriose te vergelijken met vrouwen zonder endometriose. Een grote vraag is hoe het nu eigenlijk zit met de erfelijkheid. Waarom krijgt de ene vrouw wel endometriose en de andere niet? Zoals in het hoofdstuk over het ontstaan van endometriose al is beschreven, zijn er veel factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling. Om op die vraag een antwoord te krijgen, is het nodig om door te gaan met het vergelijken van het erfelijk materiaal van vrouwen met endometriose met dat van vrouwen die geen endometriose hebben.

Hoe zouden we endometriose gemakkelijker kunnen ontdekken?
Het zou een grote stap vooruit zijn wanneer endometriose vastgesteld zou kunnen worden met behulp van een eenvoudige test, bijvoorbeeld een bloedtest. Dan zou een kijkoperatie overbodig worden om de diagnose te stellen. Dit zou minder belastend zijn voor de vrouw met endometriose en het zou kostenbesparend werken. We zijn dus op zoek naar een specifieke stof die de aanwezigheid van endometriose bewijst. Zo’n stof wordt een marker genoemd. Er wordt veel onderzoek gedaan om een marker te vinden voor endometriose. Tot op heden is het eiwit ca125 de enige stof die vaak verhoogd is bij vrouwen met endometriose. Omdat deze stof eigenlijk alleen aangeeft dat het buikvlies geprikkeld is, kan het ca125 ook verhoogd zijn bij andere afwijkingen dan endometriose. Het ca125 zegt dus niet specifiek iets over de aanwezigheid van endometriose en is daarom niet geschikt als marker. Voorlopig is er dus helaas nog geen marker voor endometriose voorhanden.

Nieuwe ontwikkelingen
Het ideale medicijn tegen endometriose zou endometriose moeten voorkomen, bovendien zou het al bestaande ziekte en de gevolgen daarvan moeten genezen, geen invloed mogen hebben op de menstruele cyclus, veilig moeten zijn in de zwangerschap en geen of heel weinig bijwerkingen mogen hebben. Het is duidelijk dat dit middel (nog) niet bestaat. De medicamenteuze behandeling van dit moment is gebaseerd op hormonale onderdrukking waardoor endometriosehaarden in een rustfase worden gebracht, en/of op het onderdrukken van de menstruele cyclus waardoor geen menstruatie optreedt. Nadeel van deze behandelingswijze is dat de endometriose terugkeert als de medicijnen niet meer worden ingenomen. Bovendien kan er in de periode waarin deze medicijnen gebruikt worden, geen zwangerschap tot stand komen. Verder zijn veel van de medicijnen duur en ten slotte kennen de meeste medicijnen tegen endometriose nogal wat bijwerkingen. Het is dus noodzakelijk dat er nieuwe medicijnen ontwikkeld worden tegen endometriose.
De hoop bestaat dat nieuwe, beter werkende hormonale middelen nieuwe behandelingsmogelijkheden zullen bieden. Van dergelijke middelen zijn selectieve remmers van progesteron receptors en aromataseremmers mogelijk veelbelovend. Er is nog veel onderzoek nodig voordat deze middelen op grote schaal bij de mens gebruikt kunnen worden. De echte uitdaging is echter om een middel te vinden zonder hormonen, een middel dat het ontstaan van endometriose voorkomt, bestaande endometriose geneest zonder bijwerkingen, en de mogelijkheid laat bestaan om zwanger te worden. Recent onderzoek heeft aangetoond dat er verschillende aangrijpingspunten gekozen kunnen worden om een dergelijk middel tegen endometriose te ontwikkelen. Mogelijke aangrijpingspunten zouden kunnen zijn: de ontstekingsreactie in de buik die optreedt bij endometriose, de eiwitten die een rol spelen bij het ingroeien van de stukjes baarmoederslijmvlies in het buikvlies, en de bloedvatgroei die nodig is om endometriose te laten groeien. Het meest veelbelovend is het remmen van de ontstekingsreactie met behulp van zogenaamde tnf-alpha remmers. tnf-alpha is een eiwit dat betrokken is bij de lokale ontstekingsreactie bij endometriose. In onderzoek bij ratten is dit middel werkzaam gebleken tegen bestaande endometriosehaarden. Bij bavianen werkt dit medicijn remmend tegen het ontstaan van endometriose, tegen het ontstaan van verklevingen en tegen bestaande endometriose.
De meeste andere mogelijke nieuwe middelen zijn alleen nog in knaagdieren getest, of hebben veel bijwerkingen. Voorbeelden van deze middelen zijn mmp-remmers die het ingroeien van stukjes baarmoederslijmvlies in het buikvlies moeten tegengaan, en angiogeneseremmers die de bloedvatgroei moeten stoppen. Bij ieder nieuw middel is het van groot belang dat er uitgebreid onderzoek wordt gedaan naar de effectiviteit, de veiligheid en het mogelijke effect op ongeboren kinderen in preklinische studies voordat men klinisch onderzoek start bij vrouwen. Ook deze studies vinden bij voorkeur in bavianen plaats.

Centres of excellence
Om de behandeling op andere fronten verder te verbeteren, denkt men na na over het opzetten van speciale behandelcentra, de zogenaamde centres of excellence. Het idee hierachter is dat in een behandelingscentrum voor endometriose alle kennis en behandelingsmogelijkheden met betrekking tot endometriose gebundeld worden voor een optimale diagnostiek en behandeling. Het chronische karakter van endometriose zorgt ervoor dat de kwaliteit van leven van veel vrouwen beïnvloed wordt door pijnklachten, door de emotionele belasting van verminderde vruchtbaarheid, door frustratie vanwege het steeds terugkeren van de ziekte en door onzekerheid over de toekomst. Het opzetten van gespecialiseerde behandelcentra lijkt de beste manier om ervoor te zorgen dat vrouwen met endometriose consistente, kosteneffectieve en wetenschappelijk verantwoorde zorg op topniveau krijgen. Hierbij is het van belang dat er continuïteit van zorg is, een multidisciplinaire benadering wordt gevolgd, en dat er aandacht is voor wetenschappelijk onderzoek en voor training van endometriosespecialisten.

Continuïteit
Continuïteit van zorg is de enige stabiliserende factor voor een vrouw met een chronische ziekte die constant zorg nodig heeft. Daarom is het belangrijk om een eigen gynaecoloog te hebben die samen met de vrouw een plan maakt om het juiste behandelingspad te volgen, afhankelijk van symptomen, verwachtingen en behoeften van een bepaald moment. De centrale gynaecoloog moet constant op de hoogte blijven van de situatie van de vrouw op het gebied van diagnostiek en behandelingen. Hij of zij moet samen met de vrouw prioriteiten stellen en ervoor zorgen dat de juiste therapie wordt gegeven op het juiste moment. Waar de vrouw ook is in haar behandeling, haar gynaecoloog is haar referentiepunt. Hij of zij is de enige die samen met de vrouw haar langetermijnbehandelingsplan coördineert en individualiseert.

Multidisciplinaire benadering
De vrouw staat dus centraal, samen met haar eigen gynaecoloog. Daaromheen is een therapeutisch netwerk aanwezig dat zou kunnen bestaan uit:
- Gynaecologen met subspecialisatie in de voortplantingsgeneeskunde, waarbij maximale aandacht gaat naar optimalisatie van de vruchtbaarheid en vermindering van de pijn
- Voor de behandeling van vrouwen met complexe endometriose met uitbreiding tot darm, blaas of ureter zou men het beste kunnen werken met een multidisciplinair chirurgisch team onder leiding van een gynaecoloog, in samenwerking met urologen, gastro-intestinale chirurgen en algemeen chirurgen
- zorg wordt verleend volgens duidelijke richtlijnen die door alle artsen gevolgd worden, en die jaarlijks aangepast worden aan de stand van zaken in de wetenschap
- afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënte kan het nodig zijn om een beroep te doen op andere specialisten of organisaties:
- Pijnspecialisten
- Verpleegkundigen
- Fysiotherapeuten
- Mensen die informatie kunnen geven
- Psychologen/psychiaters
- Voedingsdeskundigen/diëtisten
- Patiëntenorganisaties
Deze behandelaars, ieder met hun eigen specifieke kennis, zouden allen een belangrijke rol kunnen spelen in het tegemoetkomen aan individuele behoeften van vrouwen met endometriose en daardoor zou de kans op goede langetermijnresultaten voor deze vrouwen toenemen.

Het multidisciplinaire behandelingscentrum voor endometriose. Een netwerk voor langetermijn multidisciplinaire topzorg voor vrouwen met endometriose.
© Lone Hummelshoj



Aandacht voor wetenschappelijk onderzoek en training
Klinisch en basaal wetenschappelijk onderzoek moet uitgevoerd worden om de vragen te kunnen beantwoorden die we nog hebben over het ontstaan en de behandeling van endometriose. Klinisch onderzoek betekent onderzoek met patiënten. Het voordeel van het doen van klinisch onderzoek in een endometriosecentrum is dat er in zo’n centrum patiënten zijn met vergelijkbare problemen, die gemakkelijk kunnen worden betrokken in verschillende studies. Basaal wetenschappelijk onderzoek betekent onderzoek in het laboratorium. Wanneer dergelijk onderzoek op het gebied van endometriose geconcentreerd wordt in centra kunnen onderzoekers die zich toeleggen op endometrioseonderzoek in een team werken en zo de beste resultaten behalen.
Het is belangrijk om steeds bezig te blijven met het opleiden van nieuwe specialisten die zich volledig kunnen bezighouden met endometriose. Theorie en praktijk moeten bij een dergelijke opleiding beide een rol spelen. Aan het einde van het trainingstraject moet een endometriosespecialist een uitgebreide medische en chirurgische kennis hebben over de ziekte, alsmede vaardigheden in het instellen van een behandeling, in het geven van onderwijs en in het verrichten van wetenschappelijk onderzoek.

Specialistische behandelcentra voor endometriose zouden de perfecte basis vormen van waaruit internationale samenwerkingsverbanden zich kunnen toeleggen op de behandeling van en onderzoek naar endometriose. Op dit moment bestaan er nog geen centra zoals we hierboven hebben beschreven. Er wordt echter wel meer en meer naar gestreefd om zo veel mogelijk multidisciplinair te werken. In Europees verband wordt op een aantal punten samengewerkt, bijvoorbeeld bij het uitzoeken wat de beste behandeling is bij bepaalde symptomen van endometriose. Ook wordt steeds meer onderzoek in onderlinge samenwerking uitgevoerd.




terug verder




Endometriose de baas!



Auteur(s) : Annemiek Nap, Bianca De Bie, Thomas DHooghe
Prijs : € 14,95
ISBN : 9789491549731