Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Annemiek Nap, Dr. Wim Willemsen en Prof. dr. Thomas D'Hooghe
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
De behandeling van endometriose

Op dit moment bestaat er geen medicament of behandeling waardoor endometriose blijvend verdwijnt en niet meer terugkeert. De behandeling van endometriose is meestal heel individueel bepaald. Voor de ene vrouw kan een heel andere benadering van haar klachten noodzakelijk zijn, dan voor de andere. De behandeling is afhankelijk van het wel of niet bestaan van kinderwens, nu of in de toekomst, van de voornaamste problemen die de endometriose geeft, pijnklachten of vruchtbaarheidsproblemen en van de uitgebreidheid van de endometriose. Ten slotte wordt de behandeling bepaald door de plaats in het lichaam waar de endometriose wordt aangetroffen.
Wat nu overigens de standaardbehandeling is, kan over een paar jaar weer veranderd zijn. De Europese gynaecologen die zich bezighouden met endometriose (Special Interest Group for Endometriosis) komen regelmatig bij elkaar om te bespreken wat de modernste inzichten zijn voor de behandeling. Op deze manier proberen ze zo veel mogelijk op dezelfde manier te werken. In dit boek maken we gebruik van de meest recente inzichten van de Europese gynaecologen. In principe zijn er twee soorten behandeling: medicijnen of een operatie.

Medicamenteuze behandeling
De medicamenteuze behandeling is erop gericht de pijnklachten van endometriose te verlichten, maar is niet zinvol in geval van vruchtbaarheidsproblemen, omdat de vrouwelijke hormonen tijdens medische behandeling onderdrukt worden en er dan geen eisprong kan plaatsvinden. Behandeling kan plaatsvinden met behulp van pijnstillers, of met hormonen die endometriose onderdrukken en in rustfase houden.

Pijnstillers
- nsaid’s. In de behandeling van pijnklachten veroorzaakt door endometriose, worden als eerste pijnstillers voorgeschreven. De meest effectieve pijnstillers voor endometriose zijn medicijnen uit de groep van de zogenaamde nsaid’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs). Dit zijn middelen als ibuprofen, naproxen, diclofenac en indomethacine. Deze medicijnen hebben niet alleen een pijnstillend effect, maar remmen ook ontstekingen. Omdat er bij endometriose vaak ook ontstekingsreacties optreden, zijn deze pijnstillers de eerste keus bij pijn door endometriose.
- Paracetamol. Paracetamol is ook een goede pijnstiller, en is vooral effectief tegen endometriose wanneer het genomen wordt samen met een nsaid. Paracetamol en nsaid’s werken op een verschillende manier tegen pijn, en de combinatie zorgt voor een krachtig effect tegen matige pijn.
- Opiaten. Opiaten vallen in de groep pijnstillers tegen ernstige pijn. Deze medicijnen zijn afkomstig van opium en zijn alleen verkrijgbaar op recept. Het zijn medicijnen als codeïne, tramadol, methadon, morfine, fentanyl en pethidine. De laatste drie middelen worden meestal alleen in ziekenhuizen voorgeschreven. Opiaten worden alleen gebruikt als andere pijnstillers niet helpen en het liefst alleen in een acute fase van pijn. Ze hebben vervelende bijwerkingen als obstiptatie, misselijkheid en jeuk, en ze kunnen verslavend zijn. Het is niet aanbevolen om opiaten te gebruiken zonder dat er een diagnose is gesteld en er dus een oorzaak is gevonden voor de pijn.

De anticonceptiepil
De anticonceptiepil werkt niet alleen tegen het ontstaan van een zwangerschap, maar heeft ook een aantal andere werkingen. De pil wordt door veel vrouwen gebruikt die niet seksueel actief zijn en geen anticonceptie nodig hebben. Zij gebruiken de pil bijvoorbeeld om een onregelmatige menstruele cyclus regelmatig te maken, of om pijn rondom de menstruatie of eisprong tegen te gaan.
De pil is de makkelijkste methode met de minste bijwerkingen in de hormonale behandeling van endometriose. Bij vrouwen zonder kinderwens is dit het hormonale medicijn van eerste keuze. De pil onderdrukt de eisprong. Hij zorgt er ook voor dat het baarmoederslijmvlies rustig blijft en bijna niet gaat groeien. Hierdoor vindt er maar een lichte bloeding plaats tijdens de stopweek. Er zal in de buikholte dus minder baarmoederslijmvlies terechtkomen dat kan uitgroeien tot endometriose. Aan de andere kant zijn er ook aanwijzingen dat de pil het baarmoederslijmvlies zo verandert dat het niet meer goed in staat is om uit te groeien tot endometriose.
Om de hoeveelheid baarmoederslijmvlies die in de buik terechtkomt nog verder te verminderen, is het een mogelijkheid om een pil te gebruiken die ook door kan worden geslikt, dus zonder pauzeweek tussen de strips. Dit zijn alle pillen behalve de twee- en driefasenpil. Bij doorslikken wordt de bloeding die normaal tussen twee strips optreedt als het ware overgeslagen. Patiënten maken zich vaak zorgen hierover en vragen zich af of dit wel verstandig en ‘natuurlijk’ is. Dit is echter niet schadelijk en medisch gezien is er geen enkele reden om na elke strip een pauzeweek in te lassen. De meeste vrouwen lukt het om zonder problemen de pil een aantal strips door te slikken. Treedt er toch een doorbraakbloeding op, dan is dit geen enkele reden tot zorg. Het is dan wel aan te bevelen om op het moment dat de bloeding doorzet de pauzeweek alsnog in te lassen, en de pil een week later gewoon weer te starten.
Voor sommige vrouwen is de pil geen geschikt middel. Bijvoorbeeld wanneer er afwijkingen in de bloedstolling bestaan, een sterk verhoogde bloeddruk of ernstige suikerziekte. Het is vanzelfsprekend van belang om samen met de behandelend huisarts of gynaecoloog af te wegen of de pil een geschikte therapie is.

Hormoontabletten
Naast de pil zijn er andere hormoontabletten die de eierstokactiviteit onderdrukken, de zogenaamde progestativa (bijv. Orgametril, Provera, Farlutal, Duphaston, etc.). Deze progesteronachtige middelen houden het baarmoederslijmvlies in de rustfase. Ze zijn prima tegen endometriose bij vrouwen zonder kinderwens, maar de kans op doorbraakbloedingen is zeker aanwezig. Daarnaast geven progestativa soms bijwerkingen die als onprettig worden ervaren, zoals toename van het lichaamsgewicht, puistjes, stemmingswisselingen. Een andere toedieningsvorm van progestativa is de prikpil (Depo-provera), die om de drie maanden gegeven wordt. Een mogelijk nadeel is, vooral bij vrouwen met kinderwens, dat de prikpil de cyclus gedurende langere tijd kan verstoren.
Een aparte groep hormoontabletten vormen Danazol en Nemestran. Dit zijn op zich goede medicijnen tegen endometriose, maar ze geven soms heel vervelende, blijvende bijwerkingen zoals stemmingsstoornissen, stemverlaging of toegenomen lichaamsbeharing. Het voorschrijven van deze medicatie wordt in Nederland en België niet meer aanbevolen.

Het Mirenaspiraal
Een aparte plaats neemt het Mirenaspiraal in. De Mirena wordt in de baarmoederholte gebracht en geeft daar een progesteronachtig hormoon, Levonorgestrel, af. Het Mirenaspiraal is ook een middel om zwangerschap te voorkomen, maar heeft net als de pil eigenschappen die ervoor zorgen dat het ook klachten van endometriose kan onderdrukken. Behalve het in de rustfase brengen van het baarmoederslijmvlies zorgt het Mirenaspiraal, als het wat langer aanwezig is, ervoor dat de bloedingen zeer licht worden en soms zelfs helemaal verdwijnen.
Het voordeel van het Mirenaspiraal is, dat het hormoon progesteron vooral in de baarmoederholte aanwezig is en in de vrije buikholte, en slechts zeer gering in het bloed. De vrouw merkt dus niets of zeer weinig van dit hormoon. Bijwerkingen, in de zin van onregelmatig bloedverlies, zijn de eerste drie tot vier maanden aanwezig, daarna veel minder, en soms afwezig. Bovendien is de Mirena vijf jaar werkzaam.

Het Mirenaspiraal als behandeling van endometriose.



gnrh-agonisten
De meest effectieve manier om de eierstokactiviteit te onderdrukken, is door het gebruik van de zogenaamde gnrh-agonisten (bijvoorbeeld Lucrin, Zoladex, Decapeptyl, Suprecur, Synarel). gnrh staat voor Gonadotrophin Releasing Hormone. Dit is een hormoon dat door de hersenen wordt afgegeven aan de eierstokken. Het zorgt voor de productie van onder andere het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen. Oestrogenen zorgen ervoor dat endometriose kan uitgroeien en actief kan worden. gnrh-agonisten onderdrukken de werking van de eierstokken en verminderen de aanmaak van oestrogenen zeer sterk. Bij de start van deze medicatie moet men erop bedacht zijn dat de klachten juist kunnen toenemen in de eerste tien tot veertien dagen. Dit wordt het flare-up-effect genoemd. Na deze periode treedt de echte onderdrukking van de eierstokken op. Deze medicatie kan als een depot (werking een of drie maanden) worden toegediend of als een kortwerkend middel, bijvoorbeeld via een neusspray. gnrh-agonisten zijn heel effectief tegen endometriose, omdat ze door het onderdrukken van de activiteit van de eierstokken de hele menstruatiecyclus stilleggen. Door het gebruik van gnrh-agonisten blijft de bestaande endometriose rustig en kan er geen nieuwe ontstaan. Door gnrh-agonisten komt een vrouw als het ware tijdelijk in de overgang.
Helaas hebben gnrh-agonisten ernstige bijwerkingen, vooral opvliegers. Een andere bijwerking is het droger worden van de schede, waardoor seks vaak moeilijker verloopt. Ook rapporteren veel vrouwen stemmingswisselingen, evenals het zich ‘niet zichzelf’ voelen. Langduriger behandeling kan van invloed zijn op de botdichtheid, er treedt botontkalking op.
Wanneer gnrh-agonisten worden gegeven voor een periode van meer dan zes maanden, is het van belang dat er ook medicijnen gebruikt worden om de bijwerkingen, vooral de botontkalking, tegen te gaan. Daarvoor moeten tabletten of pleisters met een hele lage dosering oestrogenen worden gegeven. Dit noemen we add-back-therapie. De bijwerkingen van gnrh-agonisten verdwijnen wanneer de agonisten niet meer genomen worden. Helaas komen dan ook de klachten van de endometriose meestal weer terug. gnrh-agonisten zijn (nog) niet in tabletvorm te verkrijgen.
Tegenwoordig zijn er ook gnrh-antagonisten. De werking van deze medicijnen is hetzelfde als die van agonisten, alleen hebben de antagonisten geen flare-up-effect. Ze zijn dus eigenlijk beter voor de behandeling van endometriose, maar er zijn nog geen gnrh-antagonisten in depotvorm.

Andere medicijnen
Er zijn nog andere medicijnen die mogelijk in de toekomst gebruikt kunnen gaan worden tegen endometriose. Deze medicijnen worden op dit moment getest. In het hoofdstuk ‘De toekomst’ gaan we hier dieper op in.

Chirurgische behandeling
Naast de medicamenteuze behandeling bestaat de mogelijkheid van chirurgie. Hierbij is het de bedoeling om zo veel mogelijk endometrioselaesies te verwijderen en, zeker voor vrouwen met potentiële kinderwens, de vrouwelijke voortplantingsorganen zo goed mogelijk te herstellen.

Kleine operaties
Minder ernstige endometriose, bijvoorbeeld kleine haarden op het buikvlies of kleine endometriosecysten, kan vaak laparoscopisch worden weggehaald. Endometriosehaarden op het buikvlies kunnen worden weggehaald door ze met fijne laserstralen te vernietigen of ze met behulp van een soort stroompje weg te branden. Dit laatste noemen we coagulatie. Op deze manier verwijdert men endometriosehaarden die met het blote oog zichtbaar zijn tijdens de laparoscopie. Het weghalen van endometriose op deze manier is een heel precies werkje. Indien er sprake is van minimale endometriose worden er maar kleine stukjes weefsel weggehaald. Een dergelijke operatie is een relatief kleine, patiëntvriendelijke ingreep waarvan je vlot kunt herstellen. In principe is dit een dagopname (’s morgens opname, ’s avonds terug naar huis), met daarna het advies een week thuis te blijven van werk. Het nadeel kan echter zijn dat hele kleine beginnende endometriosehaarden die niet met het blote oog te zien zijn, tijdens de kijkoperatie kunnen achterblijven en vervolgens kunnen gaan uitgroeien tot grotere afwijkingen.
Kleine endometriosecysten in de eierstokken kunnen ook tijdens een kijkoperatie verwijderd worden. Wanneer een cyste aanwezig is, probeert men die in zijn geheel uit de eierstok te pellen en de rest van de eierstok te behouden. Daarbij probeert men te voorkomen dat de cyste tijdens de operatie openbarst. Technisch is dit echter meestal niet mogelijk. Als de cyste openbarst komt de inhoud ervan vrij in de buik, wat een ontstekingsreactie kan veroorzaken en aanleiding kan geven tot pijnklachten en eventueel verklevingen. Daarom is het belangrijk dat de gynaecoloog tijdens en na de ingreep de buikholte overvloedig spoelt om te voorkomen dat er een ontstekingsreactie optreedt.

Grote operaties voor darm-endometriose
Bij endometriose in de darmwand is een operatie noodzakelijk, vooral bij een duidelijke vernauwing van de binnenkant van de darm, waardoor passage van de ontlasting bemoeilijkt wordt. Typisch hiervoor is de klacht van pijnlijke ontlasting, vooral rond de menstruatie, maar eventueel ook op andere momenten. Het kan ook voorkomen dat er bloed bij de ontlasting zit, vooral tijdens de menstruatie. Afhankelijk van de klachten en de uitgebreidheid van de afwijkingen kan de endometriose, vaak met een stuk van de darm, laparoscopisch verwijderd worden. Als de endometriose in een groot deel van de darm zit, of diep in het weefsel tussen de darm en de vagina, dan is het soms nodig om het darmgedeelte weg te halen waar de endometriose in zit. Operaties waarbij een deel van de darm verwijderd moet worden, worden meestal uitgevoerd samen met een darmchirurg. Meestal kunnen de stukken van de darm meteen aan elkaar gezet worden nadat er een stukje tussenuit is gehaald. Dit noemen we een primaire darmnaad. In sommige, eerder uitzonderlijke gevallen is het nodig om een stoma aan te leggen. Een stoma is een uitgang van de darm via de huid. De ontlasting komt dan via de buik naar buiten en kan worden opgevangen in een zakje. Meestal wordt een stoma aangelegd op een plek boven de naad in de darmen, om te voorkomen dat er ontlasting langs de genezende darmnaad komt. In de meeste gevallen kan het stoma na een paar maanden weer worden opgeheven en kan de ontlasting weer via de gewone weg naar buiten. Een stoma wordt vooral aangelegd bij endometriose die zich in de zeer lage darmwand bevindt, niet ver van de anus. In die gevallen zou de primaire darmnaad makkelijker kunnen lekken.

Ingreep aan de urineleider
Als de endometriose op of in de urineleider (ureter) zit, dan wordt de afvoer van urine vanuit de nier naar de blaas geheel of gedeeltelijk geblokkeerd. Dit is een ernstige bedreiging van de nier. Het gevolg kan zijn dat de nier niet meer naar behoren werkt en dat de nier zelfs verwijderd moet worden. Vanzelfsprekend moet hier wat aan gedaan worden. Dit kan vaak laparoscopisch gebeuren: een open buikoperatie is niet altijd nodig. Vaak wordt samen met een uroloog bekeken wat de beste behandeling is. Soms kan er tijdelijk een dun buisje (een stent) in de urineleider geplaatst worden waardoor de endometriose de urineleider niet meer dicht kan drukken. Bij andere vrouwen kan het beter zijn om de endometriose zo veel mogelijk uit het gebied van de nieren en de urineleiders te verwijderen. Wanneer endometriose in de blaaswand aanwezig is, kan het nodig zijn om een deel van de wand van de blaas te verwijderen. Een operatie waarin dit gebeurt, wordt meestal samen met een uroloog uitgevoerd.

In het uiterste geval
Zolang er kinderwens is, is het belangrijk om baarmoeder en eierstokken zoveel mogelijk te sparen. Voor vrouwen met een zeer ernstige endometriose kan het verwijderen van de baarmoeder evenwel het laatste redmiddel zijn, zeker als er geen kinderwens meer is en als de endometriose zo ernstig is dat niets meer helpt. In die gevallen kan de baarmoeder en alle aanwezige endometriose verwijderd worden. Afhankelijk van de leeftijd van de vrouw en de uitgebreidheid van de endometriose kan besproken worden om ook de eierstokken te verwijderen. Meestal is zo’n operatie het laatste station voor vrouwen die al jaren rondlopen met ernstige klachten van endometriose. Zij hebben alle mogelijke behandelingen al geprobeerd, maar zonder voldoende resultaat. Uiteindelijk kiezen ze ervoor hun baarmoeder en eierstokken op te offeren. Na deze ingreep is de kans groot dat zij helemaal klachtenvrij worden, omdat de organen die alle problemen veroorzaken, worden weggehaald. Een operatie waarbij de baarmoeder, de eierstokken en alle endometriose worden weggehaald, soms samen met een deel van de darm, wordt meestal alleen in een groter ziekenhuis uitgevoerd waar gynaecologen werken die ervaring hebben met dit soort ingrepen.
Het traject van deze ingrijpende operatie brengt niet alleen de lichamelijke belasting van de ingreep zelf met zich mee, maar veroorzaakt vaak ook veel verdriet vanwege het einde van de vruchtbare levensfase. Dergelijke operaties worden vaak alleen na uitvoerig overleg en veel wikken en wegen uitgevoerd. Het is van groot belang dat de vrouw die de operatie laat uitvoeren, zich gesteund voelt door haar partner en haar omgeving, en natuurlijk door haar behandelend gynaecoloog.

Complicaties
Bij alle operaties kunnen complicaties optreden, dingen die misgaan bij een (medische) behandeling. Complicaties die bij alle operaties kunnen optreden, zijn bijvoorbeeld bloedingen of infecties van de operatiewond. Bij gynaecologische operaties, waarbij men onder in de buik en in het bekken werkt, zijn dat vooral onbedoelde beschadigingen van de blaas, urineleiders, de darm, of bloedvaten. Als deze complicaties optreden, zullen ze apart behandeld moeten worden en zal de vrouw meestal langer in het ziekenhuis moeten blijven. Het is verstandig om voorafgaand aan de geplande operatie met de gynaecoloog te praten over hoe de operatie precies uitgevoerd wordt en wat de risico’s kunnen zijn.




terug verder




Endometriose de baas!



Auteur(s) : Annemiek Nap, Bianca De Bie, Thomas DHooghe
Prijs : € 14,95
ISBN : 9789491549731