Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
redactie Spreekuur Thuis
 


lettergrootte: A  A  A
Behandeling

Vrijwel alle mogelijke behandelingen zijn voor eetstoornissen voorgesteld en toegepast. Uiteraard zijn het de opvattingen van de behandelaar die bepalen welke therapie wordt aanbevolen. Zo maakt het een groot verschil of deze het gestoorde eetgedrag (de 'anorexia' of 'boulimia') als kern van de problematiek beschouwt, dan wel de vermeende psychische wortels hiervan (het deel 'nervosa'). In het eerste geval zal de therapie erop gericht zijn het gestoorde eetgedrag te doen verdwijnen. In het tweede geval is het therapeutische doel het leven van de patiënte zodanig te veranderen dat de eetstoornis overbodig wordt. Naar onze ervaring moeten we echter niet uitgaan van een tegenstelling. Het gaat niet om een keuze tussen deze twee zienswijzen, maar om een combinatie van beide, omdat ze allebei belangrijk zijn en elkaar aanvullen. Aansluitend bij dit principe zullen we eerst enkele algemene richtlijnen voor de behandeling bespreken, en daarna de verschillende specifieke therapiemethoden toelichten.

Algemene richtlijnen
Bij de behandeling van anorexia nervosa is gewichtsherstel het eerste (maar zeker niet het enige) doel. Bij boulimia nervosa wordt in de eerste plaats het herstel van een gezond eetpatroon nagestreefd en niet direct het stoppen met eetbuien en braken of laxeren. De meeste boulimiepatiënten leggen zichzelf tussen de eetbuien een beperkte voedselinname of dieet op. Zij moeten er echter op worden gewezen dat juist het zichzelf uithongeren mede verantwoordelijk is voor de eetbuien. Een evenwichtig eetpatroon, waarin geleidelijk alle eetwaren toegelaten worden (ook de 'gevreesde' calorierijke spijzen), is noodzakelijk om de eetbuien onder controle te krijgen en ze daarna te laten verdwijnen. Een therapie die slechts beoogt de frequentie van de eetbuien te verminderen, kan ertoe leiden dat de boulimiepatiënte een anorexie ontwikkelt!
Het is moeilijk om vaste criteria voor verbetering of 'genezing' op te stellen. Het lichaamsgewicht is zeker misleidend als maat voor succes. Zo kan het bij anorexia nervosa gebeuren dat het gewicht wel binnen de normale grenzen is teruggebracht, maar dat intussen het eetgedrag ontspoord is in een combinatie van eetbuien en braken of laxeren.
Bij de beoordeling van behandelingen voor boulimia nervosa wordt maar al te vaak uitsluitend gekeken naar de frequentie van eetbuien en braken. Het niet meer optreden hiervan kan echter evenzeer misleidend zijn, bijvoorbeeld in het veel voorkomende geval dat de patiënte is overgegaan op een anorectische levenswijze in plaats van op een evenwichtig eetpatroon. Het is trouwens de weerslag van de eetstoornis op de zelfbeleving en het relationele en sociale leven, die de ernst van de problematiek aangeeft. Naast het aanpakken van de specifieke eet- en gewichtsproblemen moet een goede behandeling daarom ook gunstige veranderingen nastreven in het zelfbeeld, de lichaamsbeleving, het sociaal functioneren en betekenisvolle relaties. Met het oog op deze doelstellingen zou het verloop van iedere behandeling minstens om de drie maanden beoordeeld moeten worden. Daarbij mag niet vergeten worden dat de behandeling een zaak van lange duur kan zijn en dat resultaten op korte termijn geen directe waarborg bieden voor een blijvend gunstige ontwikkeling in de toekomst.

We bespreken nu kort de belangrijkste therapievormen die op de genoemde verklaringen geïnspireerd zijn. Het gebruik van medicijnen komt in een volgend hoofdstuk aan de orde. Slechts de hoofdlijnen van de therapievormen komen aan bod, met een beoordeling van mogelijke voor- en nadelen. Hierbij moeten we direct opmerken dat nog te weinig therapievormen goed zijn onderzocht in verantwoorde vergelijkende studies om een uitspraak te kunnen doen over hun effecten en indicaties (dat wil zeggen: voor wie ze geschikt zijn). Bovendien zijn in de meeste therapiestudies slechts de resultaten op korte termijn nagegaan, zodat vaak niet zeker is of het verkregen effect ook blijvend zal zijn.

Medische aanpak
Om het gewicht bij anorexia nervosa te herstellen, is lange tijd een puur medische aanpak gepropageerd. Dit betekent bijna altijd opname in een kliniek, waar dan onder een zekere dwang voeding wordt toegediend. In sommige gevallen krijgen de patiënten een calorierijk dieet dat ze zelf moeten eten, meestal onder toezicht van een verpleegkundige. Veel toegepast op internistische afdelingen is de kunstmatige voeding: hetzij door middel van een infuus (via een naald rechtstreeks in een bloedvat), hetzij in de vorm van sondevoeding (door een slangetje via de neus tot in de maag). Hoewel een dergelijke aanpak in noodgevallen geschikt kan zijn, wordt hiervan in de praktijk te vaak onnodig en/of te lang gebruikgemaakt. De patiënten zijn meestal niet te spreken over een dergelijke behandeling. Ze ervaren het als een soort 'verkrachting' of voelen zich achteraf 'opgeblazen' als een ballon. Eenmaal thuis verliezen ze gewoonlijk weer vrij snel het gewonnen gewicht.

Gedragstherapie
Gedragstherapie gaat uit van de eerder beschreven leertheorie en van het principe: elk gedrag is op een of andere manier 'aangeleerd' en kan dus ook weer worden 'afgeleerd'. Als alternatief voor de medische aanpak van anorexia nervosa heeft een bepaalde vorm van gedragstherapie een tijdlang veel opgang gemaakt. Bij deze vorm wordt het principe van straffen en belonen vrij simpel toegepast, meestal in een kliniek. De patiënten krijgen bedrust opgelegd en kunnen door te eten een bepaalde beloning verwerven: als ze een vooraf bepaald gewicht hebben bereikt, mogen ze bijvoorbeeld tv-kijken, bezoek ontvangen of rondlopen. Ook het ontslag uit de kliniek wordt gekoppeld aan een minimumgewicht.
De toepassing van deze eenvoudige methode ontaardde echter vaak in een afschriksysteem, waarbij de kliniek een 'strafkamp' werd waaruit de patiënten alleen konden ontsnappen door te eten. Aan een dergelijke aanpak kleeft het gevaar van machtsmisbruik en manipulatie. Bij patiënten kan het de herinnering oproepen aan het machtsmisbruik en de manipulatie uit hun jeugd.
Net als bij de medische aanpak, worden ook bij de gedragstherapie de patiënten 'gedwongen' tot eten. Wanneer ze weer thuis zijn zullen ze het aangekomen gewicht vaak weer snel verliezen. Het is echter niet juist de gedragstherapie volledig te vereenzelvigen met de zojuist beschreven werkwijze. Dezelfde principes kunnen ook op een aanvaardbare manier en buiten de kliniek worden toegepast. De bedoeling is dat de verantwoordelijkheid voor eetgedrag en gewicht bij de patiënten zelf komt te liggen, op voorwaarde dat zij deze verantwoordelijkheid op zich kunnen en willen nemen. Er wordt dan een soort contract afgesloten over minimale stappen in de richting van gewichtsherstel. Dit gebeurt bij voorkeur in samenspraak met de ouders, zeker in het geval van jonge patiënten.

Overwinnen van de angst
Net als bij andere fobieën gaat de gedragstherapeut ervan uit dat angst slechts te overwinnen is door zich in de angstverwekkende situaties te begeven. Uiteindelijk moet de patiënt met deze situaties vertrouwd raken. Voor anorexia nervosa als 'gewichtsfobie' betekent dit dat de patiënten stapsgewijs met een stijgend gewicht moeten leren omgaan. Een soortgelijke redenering wordt gevolgd bij de behandeling van boulimia nervosa. Net als bij de behandeling van smetvrees en dwangmatig handen wassen, zal de gedragstherapeut de eetbuien en het braken willen behandelen door middel van blootstelling zonder mogelijkheid tot ontsnappen (exposure met responspreventie). In de therapiesessie wordt de patiënte heel concreet geconfronteerd met de voor haar beangstigende prikkels (blootstelling), bijvoorbeeld het eten van calorierijk voedsel tot ze 'vol' zit. Ze moet dit de eerstvolgende uren 'binnenhouden' en mag dus niet braken of laxeermiddelen gebruiken (verbod op ontsnapping). Deze methode is slechts geschikt voor een beperkte groep boulimiepatiënten, vooral zij die een sterke drang hebben om te braken, en alleen op voorwaarde dat ze bereid en in staat zijn een dergelijke 'harde' methode te ondergaan. Een voor meer patiënten haalbare variant is het geleidelijk ontkoppelen van eetbuien en braken: de therapeut probeert de tijdsspanne tussen het einde van de eetbui en het opwekken van de braakreflex steeds langer te maken.

Het aanleren van zelfcontrole
De laatstgenoemde variant zou je ook een geleidelijke ontwenning kunnen noemen. Ze verwijst naar het eerder beschreven verslavingsmodel, dat gedragstherapeuten ertoe heeft aangezet boulimia nervosa te behandelen met zelfcontroletechnieken. Patiënten wordt geleerd hoe ze weer controle kunnen krijgen over hun eigen gedrag. Vooral de volgende vier stappen zijn daarbij belangrijk.
1. Dagelijks noteren de patiënten nauwkeurig hun eetgedrag (wat, waar en wanneer) in een dagboek.
2. Ze volgen een regelmatig en evenwichtig eetpatroon, zonder rekening te houden met het optreden van een eetaanval.
3. Ze vermijden plaatsen, omstandigheden of soorten voedsel die een eetbui kunnen uitlokken.
4. Zodra de eetbuien verminderen, stellen ze zichzelf op de proef door opnieuw, maar geleidelijk de 'gevaarlijke' situaties op te zoeken en/of het gevreesde voedsel te eten.

Cognitieve en non-verbale therapieën
De cognitieve therapie legt, vaak gekoppeld aan gedragstherapeutische technieken, de nadruk op het veranderen van de zogenaamde irrationele opvattingen of denkwijzen ten aanzien van lichaam, voeding en gewicht. Door middel van voorlichting (eventueel met behulp van lectuur of video) en vooral discussie, worden verkeerde redeneringen of gedachten gecorrigeerd. Veel aandacht schenkt de cognitieve therapie aan het negatieve zelfbeeld dat veel patiënten hebben, vooral het negatieve lichaamsbeeld. Anorexia- en boulimiapatiënten hebben de neiging hun werkelijke lichaamsmaten te overschatten en te verlangen naar een slank lichaam. Voor velen is het lichaam een soort 'vijand' geworden, waarmee ze voortdurend in gevecht zijn.
De non-verbale therapieën, die niet het spreken met woorden maar de lichaamstaal centraal stellen, trachten patiënten tot een positievere omgang met hun eigen lichaam te brengen; een vorm hiervan is in Nederland bekend als 'haptonomie'. Leren bewegen om het plezier en niet met het oog op prestaties (competitie, vermageren, ideale lichaamsvorm) is zeker bij anorexia nervosa een belangrijk doel. Regelmatige ontspanningsoefeningen (relaxatietraining) worden vaak aanbevolen en soms kunnen bepaalde massagetechnieken gunstig werken. Deze therapievormen maken meestal deel uit van een ruimer behandelaanbod, zodat hun specifieke nut moeilijk aan te tonen is. Bij patiënten met een geschiedenis van fysiek en/of seksueel misbruik moet men voorzichtig zijn met non-verbale therapieën. Dergelijke patiënten zullen zich waarschijnlijk ook veiliger voelen bij een vrouwelijke therapeut.

Inzichtgevende psychotherapie en hypnose
De klassieke psychoanalyse lijkt weinig te kunnen bieden aan patiënten met eetstoornissen. Op grond van een ontwikkelingstheorie probeert de inzichtgevende psychotherapie een verband te ontdekken tussen verschijnselen in het heden en voorvallen of ervaringen uit het verleden. Wanneer de patiënte in een slechte fysieke toestand verkeert, heeft een dergelijke gesprekstherapie meestal geen zin. Ook moet de therapeut erop letten dat, vooral bij intellectueel begaafde anorexiapatiënten, het 'inzicht' wel degelijk van de patiënte komt en niet is 'aangepraat'. Weten hoe de eetstoornis is ontstaan, betekent nog niet dat deze verdwijnt of zo maar te veranderen is.
Wanneer de patiënte vermoedelijk een geschiedenis van traumatisering heeft, is een confrontatie met dit verleden soms moeilijk tot onmogelijk, als gevolg van problemen met het geheugen. Het gebruik van hypnose om 'vergeten' ervaringen opnieuw in het bewustzijn te brengen is hier niet aan te raden. Het kan de patiënt nog meer in verwarring brengen. Een vorm van zelfhypnose (bijvoorbeeld met gebruik van een audiocassette) kan nuttig zijn als relaxatiemethode of als hulpmiddel bij een programma van zelfcontrole. Al te vaak echter verwachten boulimiepatiënten een magisch effect van hypnose. Ze hopen dan als bij toverslag van hun eetdrang verlost te worden, zonder er zelf moeite voor te hoeven doen. Wie zo'n effect belooft is een charlatan.

Groepstherapie
Verscheidene van de reeds genoemde therapievormen kunnen ook in een groep worden toegepast. Groepstherapie is niet alleen economisch voordelig (meer patiënten kunnen tegelijkertijd worden behandeld), maar heeft ook een aantal therapeutische voordelen. Hoewel veel patiënten aanvankelijk bang zijn voor zo'n groep, zullen de meesten zich onder lotgenoten snel begrepen en gesteund voelen. Ook wanneer ze geconfronteerd worden met kritiek, aanvaarden ze die gemakkelijker van een medegroepslid dan van een buitenstaander (of zelfs van de therapeut). Voor eenzame patiënten bieden de groepscontacten bovendien een belangrijke mogelijkheid om uit het sociale isolement te raken.
Anderzijds bestaat het gevaar dat sommige patiënten zich te lang aan de groepsleden vastklampen, in plaats van hun eigen sociale kring uit te breiden. Wanneer een positieve werksfeer ontbreekt, kunnen in een groep ook competitie en naijver ontstaan (bijvoorbeeld over wie de meeste problemen heeft). Soms kunnen patiënten ook 'verkeerde' dingen van elkaar leren, bijvoorbeeld trucjes om te vermageren of om een therapeut om de tuin te leiden.

Gezinstherapie
Vooral bij anorexia nervosa werd op een gegeven moment de behandeling van het hele gezin als een noodzaak beschouwd. In de praktijk kwam het er vaak op neer dat de ouders voor de problemen verantwoordelijk werden gesteld. Veel ouders voelen zich toch al snel 'schuldig' aan een 'mislukte opvoeding' en de therapie leek dit te bevestigen. Van een dergelijke sfeer kan weinig positief effect worden verwacht. Gelukkig zijn er ook veel ouders die beseffen dat ze zelf hulp nodig hebben. In het ene geval kan de anorexia nervosa of boulimia nervosa het gezinsleven grondig verstoord hebben, in het andere heeft de eetstoornis de gezinsleden 'wakker geschud' om onopgeloste conflicten of verborgen problemen eindelijk aan te pakken. In vergelijking met individuele gesprekstherapie, blijkt gezinstherapie tot betere resultaten te leiden bij patiënten die bij de aanvang van de eetstoornis jonger dan achttien jaar waren, terwijl individuele therapie het beter doet bij ouderen.
Bij jongeren moeten de ouders zeker bij de behandeling worden betrokken, maar dan vooral in de zin van 'psycho-educatie'. Dit betekent dat ze voorlichting krijgen over de problematiek, om zo ook te leren er beter mee om te gaan en met de dochter een positieve en open communicatie uit te bouwen (zie ook hoofdstuk 'Aanbevelingen').

Opname
Een behandeling vindt bij voorkeur ambulant of poliklinisch plaats, dat wil zeggen zonder opname in een instituut of kliniek. Toch moeten ook de grenzen van een ambulante therapie worden overwogen en moet tijdig worden beoordeeld of een opname eventueel noodzakelijk is. Een gevaarlijke fysieke toestand en een ernstig zelfmoordrisico zijn gegronde redenen voor een opname. Een ambulante therapie zal ook ter discussie worden gesteld bij een langdurige en complexe eetstoornis, die vaak gepaard gaat met bijkomende stoornissen, zoals we die bespraken bij de diagnose. Ook bij een ernstig gestoorde gezinsinteractie of fysiek/seksueel misbruik binnen het gezin, kan opname een uitweg bieden.
Een opname kan verschillende functies hebben. Soms gaat het om crisisinterventie, met de bedoeling de ambulante therapie zo spoedig mogelijk voort te zetten. In het geval van een slechte fysieke toestand kan een kort verblijf op een kinderafdeling of een interne afdeling van een ziekenhuis worden overwogen. Toch moet men hier voorzichtig mee zijn, omdat dergelijke afdelingen vaak weinig ervaring hebben met deze patiënten en de aanpak te eenzijdig somatisch van aard is. In het algemeen is dan een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) te verkiezen. Een langdurige opname in een psychiatrische kliniek die weinig ervaring heeft met deze patiënten, is af te raden.
De laatste jaren zijn er verschillende gespecialiseerde afdelingen voor de behandeling van eetstoornissen gekomen (zie hoofdstuk 'Adressen'). Deze zijn bedoeld voor patiënten bij wie een ambulante therapie of een eerdere opname geen of onvoldoende verbetering bracht. Steeds vaker wordt gedacht aan de mogelijkheid van deeltijdbehandeling in een gespecialiseerde dagkliniek.




terug verder