Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Paul Wisman
 


lettergrootte: A  A  A
Suïcide en hoe daarmee om te gaan

 
Suïcide (zelfmoord, en door sommigen liever zelfdoding genoemd) is een gevreesd fenomeen met hevige gevolgen voor de directe en wijdere omgeving van het slachtoffer. Als samenleving voelen wij ons er verantwoordelijk voor om het aantal suïcides zo laag mogelijk te houden. Voor een optimaal management van de crisis die suïcidaliteit heet, is het noodzakelijk om kennis te hebben van wat over dit fenomeen bekend is. Kennis die zowel uit wetenschappelijk onderzoek verkregen is als door klinische ervaring is opgedaan. In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan relevante statistische uitkomsten (hoe vaak komt het voor), fenomenologie (hoe ziet het eruit), taxatie van gevaar (wat zijn de risicofactoren), diagnostiek (wat is het verband met depressie en andere psychiatrische stoornissen) en behandeling (hoe voorkómen wij dat de suïcidale persoon zijn plan uitvoert). Ten slotte is er speciale aandacht voor de ambivalentie die de beslissing tot suïcide meestal kenmerkt en die ons de gelegenheid geeft tot levensreddend ingrijpen.

Meer dan de helft van de suïcidanten geeft een signaal af
Suïcide is geen doel op zich, maar kan beter gezien worden als een middel om een doel te bereiken. Variërend van bescherming tegen onheil of verdere aftakeling, tot de extreme actie van een zelfmoordterrorist. Daarnaast is het een uiting van autonomie: de finale en dramatische keuze om het eigen lot te bepalen. Enige cijfers: 15% van de mensen heeft in gedachten minstens éénmaal serieus gespeeld met het idee om actief een einde aan hun leven te maken; we noemen dat suïcide-ideatie. Bij 4% is het daadwerkelijk tot een zelfmoordpoging gekomen. Jaarlijks leidt dit in Nederland bij ruim 1500 mensen tot de dood. Van deze suïcidanten (suïcideplegers) heeft 50% in de maand vóór hun dood de huisarts bezocht en 15% de hulpverlener van de ggz (geestelijke gezondheidszorg). Opvallend is dat bij de huisarts meer lichamelijke dan psychische klachten worden gepresenteerd; zelden of nooit meldt de patiënt spontaan dat hij somber is en worstelt met een doodsverlangen.

Peter
Ik geloof niet meer in God, Ik heb heel veel problemen, maar hij komt mij niet helpen. Er is geen God dus. Het is een leugen. Peter’. De psychiater leest dit sms-bericht op haar mobiele telefoon. Zij maakt zich bezorgd om Peter en bij uitzondering heeft ze hem haar mobiele nummer gegeven. Ze leest het bericht een paar uur nadat het verstuurd is. Ze begrijpt dat het om een noodsignaal gaat en belt hem direct op. Er volgt een spoedopname. Uit het gesprek met Peter blijkt dat hij vlak na het sms-je een zelfmoordpoging heeft gedaan door zich proberen op te hangen in de badkamer. Diagnostisch is er sprake van een manisch-depressieve stoornis met veel sociale problematiek. Na behandeling is de doodswens van Peter volledig verdwenen.

‘Veilige medicatie’ biedt slechts beperkte bescherming
In 15% van de geslaagde suïcides blijkt een overdosis medicijnen de doodsoorzaak te zijn, terwijl dit percentage voor de zelfmoordpóging 50% bedraagt. Dit betekent voor de arts dat het voorschrijven van veilige medicatie maar een beperkte bescherming biedt. Andere manieren om een einde aan het leven te maken zijn ophanging (strangulatie), wat vooral bij mannen voorkomt, polsen doorsnijden, voor de trein of van grote hoogte springen, het gas aanzetten (verstikking), of verdrinking.

Risicofactoren
Depressie vormt één van de grootste risicofactoren voor suïcide. Vooral deze oorzaak van een geslaagde zelfmoord wordt door hulpverleners gevreesd, omdat depressie beschouwd wordt als een aandoening die te behandelen is. Met andere woorden: de overledene had nog in leven kunnen zijn. Daarnaast eisen verslavingen aan alcohol, medicijnen en drugs hun dodelijke tol (aanwezig bij 17% van de suïcides). Andere psychiatrische stoornissen zoals schizofrenie (14%) en persoonlijkheidsstoornissen (13%) spelen eveneens een belangrijke rol.
Eerdere suïcidepogingen verhogen de kans op een geslaagde suïcide. Een uitzichtloze sociale situatie en een sociale ontwrichting zoals een scheiding en andere verliessituaties, traumatische gebeurtenissen, persoonlijkheidsfactoren zoals een negatief zelfbeeld, doen de kans toenemen dat iemand het leven niet meer de moeite waard vindt. Suïcidaal gedrag in de familie, eerdere opnames in een psychiatrisch ziekenhuis, of teleurstellende ervaringen met de ggz vormen eveneens belangrijke risicofactoren.

Speciale aandacht voor depressie
Depressie komt veel voor in de samenleving, binnen en buiten de praktijk van huisartsen en andere hulpverleners. Het is van vitaal belang dat het ziektebeeld tijdig onderkend wordt, zodat deze aandoening goed kan worden behandeld. Dat vereist in veel gevallen dat de omgeving een signaal afgeeft en de depressieve persoon beweegt om professionele hulp te zoeken. De professional dient vervolgens goed toegerust te zijn om deze hulp op de juiste manier te bieden. Kan hij een goede inschatting van het gevaar maken en daardoor de dreiging van een suïcide afwenden?
Belangrijke kenmerken van een depressie zijn volgens de dsm-iv: een sombere stemming, niet meer kunnen genieten, slapeloosheid, verlies van eetlust, minderwaardigheidsgevoelens, schuldgevoel, pessimisme, concentratieverlies, geheugenzwakte, neiging zich terug te trekken, weinig vertrouwen in anderen, weinig toekomstperspectief (hopeloosheid), traag spreken en een terneergeslagen houding. De lifetime-prevalentie van depressie wordt geschat op 16%; wat betekent dat ooit in hun leven 16% van de mensen ten minste eenmaal een periode depressief is geweest. De puntprevalentie bedraagt 6%; wat betekent dat op een bepaald moment in tijd 6% van de mensen depressief is. Depressie komt bij vrouwen twee keer zo vaak voor vergeleken met mannen.

Hoe is suïcidegevaar te herkennen?
Het is van belang inzicht te krijgen in de frequentie, duur en intensiteit van de depressieve klachten, zoals een sombere, apathische, geïrriteerde of angstige stemming: is er steeds een sombere stemming of kun je nog ergens van genieten en zijn er ook lichtpuntjes? Heeft de depressieve persoon het gevoel dat het altijd zo zal blijven, dat er geen hoop meer is, of denkt men er weer uit te komen? Zijn er gedachten aan dood of suïcide? Zijn deze gedachten passief (ik zou morgen het liefst niet meer wakker willen worden) of actief (plannen maken over de manier waarop een eind aan het leven gemaakt kan worden). Het suïcidegevaar neemt toe als er al concrete gedachten spelen over de manier waarop de patiënt tot de uitvoering van zelfmoord wil overgaan, zoals door het nemen van een overdosis medicijnen, het doorsnijden van de polsen of voor een trein springen. Als er sprake is van een verdergaande uitwerking van de suïcide, zoals het feit dat de medicijnen al in huis klaarliggen, of dat een afscheidsbrief is geschreven, hebben we te maken met een uiterst alarmerende situatie. Bij de hulpverlener moeten alle bellen gaan rinkelen als iemand duidelijke suïcidegedachten heeft, zijn plan al heeft uitgewerkt en er sprake is van eerdergenoemde risicofactoren.

Hoe kan het gevaar worden afgewend?
Allereerst is het nodig de persoon uit zijn isolement te halen door te luisteren naar zijn verhaal, waarbij de omgeving of hulpverlener empathisch is en niet veroordelend, maar deskundig en hoopgevend. Dit kan al voor opluchting zorgen. Laat iemand niet alleen. Zorg ervoor dat er iemand in de buurt blijft. Door bijvoorbeeld de persoon te overreden bij een vertrouwde vriend of een vertrouwd familielid te gaan logeren, of ervoor te zorgen dat iemand bij de mogelijke suïcidant de nacht kan doorbrengen. Het is van belang om medicatie die voor de zelfmoord gebruikt zou worden, in bewaring bij een ander te geven. Want de directe aanwezigheid van geneesmiddelen oefent in een kritieke fase grote aantrekkingskracht uit op de persoon die suïcide overweegt. Moedig de suïcidale persoon aan om zijn of haar agressie of woede op de wereld, op anderen of op zijn levenslot te ventileren. Mocht dat niet opluchten, dan blijft de kans op zelfmoord levensgroot aanwezig. Met behulp van medicijnen kunnen angst en slapeloosheid worden bestreden. Een nacht goed slapen kan het suïciderisico tijdelijk verminderen. Daarna is iemand waarschijnlijk beter in staat om andere oplossingen voor zijn problemen te overwegen. Cruciaal is ook de houding van de behandelaar. Deze moet directief en overtuigend zijn, waarbij de hulpverlener bereid is om tijdelijk de verantwoordelijkheid van de potentiële suïcidant over te nemen. Als laatste redmiddel kan een gedwongen opname volgen in het kader van de wet BOPZ (bijzondere opnemingen psychiatrisch ziekenhuis).

Tot slot: de ambivalentie
Weinig mensen willen dood. En nog veel minder mensen willen alleen maar dood. Er is bijna altijd ambivalentie in het spel: de aarzeling tussen twee opties, leven en dood. Wij moeten deze ambivalentie niet afdoen als bewijs dat we de suïcidaliteit van iemand niet echt serieus hoeven te nemen. Nee, er is sprake van een gezonde besluiteloosheid, die aan de betrokkene zelf en aan ons net dat beetje ruimte laat dat nodig is (maar niet altijd voldoende). Soms lijkt het wel op Russische roulette en wordt het lot in handen van het toeval gelegd. Soms gunt hij of zij anderen de kans om in te grijpen. Isabel neemt haar hele buisje slaaptabletten in op de dag dat – hoogstwaarschijnlijk – haar moeder, die de sleutel heeft van haar flat, voor een bezoekje langs zal komen. Hans staat op het dak en wacht nog of de ijlings toegesnelde hulpverlener hem iets zinnigs te vertellen heeft. Anneke besluit impulsief om op een leeg stuk van de snelweg 30 seconden lang haar ogen dicht te houden (als ze dat overleeft zal ze de confrontatie met de rechtbank over het voogdijschap van haar kinderen aangaan). En Peter, uit de inleiding van dit artikel, is tweemaal ambivalent: hij stuurt bericht naar zijn psychiater op het moment dat hij zelfmoord wil plegen. En voordat zij heeft kunnen reageren, tracht hij zichzelf op te hangen, maar kiest de badkamer, waar het plafond te laag is en zijn onhandige poging gedoemd is te mislukken.
Wanneer wij suïcidaal gedrag opvatten als een strategie, een middel om een doel te bereiken, dan geeft de ambivalentie van de suïcidant ons de gelegenheid om hem of haar een andere strategie aan te bieden. Een gezonder middel om het doel te bereiken, of het kiezen van een gezonder doel. Wanneer de interventie slaagt, blijkt na afloop bijna altijd dat de ex-suïcidant blij is dat hij het leven heeft behouden.

Ankie
In het begin van mijn opleiding tot psychiater raakte ik zwaar onder de indruk van het verhaal van een 28-jarige vrouw; ze heette Ankie. Zij reed rond in een rolstoel als gevolg van haar poging om zich van het leven te beroven door voor de trein te springen. Omdat het die nacht vroor, bloedde zij niet dood. Zij herstelde, maar met het verlies van beide benen en haar linker onderarm. Wat vooral indruk op mij maakte, was haar opgewektheid. Ankie was haar hele leven depressief geweest, zonder dat zij of iemand uit haar buurt zich daarvan bewust was geweest. Pas na het ongeluk werd de diagnose gesteld. Ze reageerde zo goed op de antidepressieve medicatie, dat zij zich voor het eerst in haar leven gelukkig voelde. Heel wrang als je weet welke prijs zij voor haar geluk heeft moeten betalen. Een dergelijke patiënt blijft je je hele leven bij en heeft mij extra gemotiveerd om suïcidaliteit met alle kracht te bestrijden.

Feiten of Mythen?
Depressieve mensen plegen gemakkelijk zelfmoord
Bijna alle depressieve mensen zijn meer dan in gezonde toestand bezig met de dood. Gelukkig is slechts een minderheid van al deze patiënten suïcidaal. Een depressie die zo ernstig is, dat er een ziekenhuisopname nodig is, lijdt na verloop van tijd in 10% van de gevallen tot een geslaagde suïcide. Men schat omgekeerd dat bij suïcide in 40% van de gevallen sprake is van een depressie volgens dsm-iv.

Suïcidaliteit betekent dat er een psychiatrische stoornis aanwezig is
Je moet wel gek zijn, of psychisch ziek, als je jezelf van het leven berooft. Deze gedachte heeft een sterke morele lading: het is in veel culturen taboe om dood te willen. Anderen zeggen dat je niet om het leven gevraagd hebt en dat je een cadeau ook mag weigeren. De ethische achtergronden van wetenschappers verklaren deels de grote verschillen in uitkomsten van hun onderzoek. Sommigen vonden per definitie 100% van de zelfmoordenaars psychiatrisch gestoord, anderen kwamen slechts tot 20 of 30%. Zij beschouwden suïcide heimelijk als een soort heldendaad, een goed verdedigbare zelfstandige keuze. Volgens recent grootschalig onderzoek, zoveel mogelijk vrij van morele oordelen, is er bij 90% van de suïcides sprake van een achterliggende psychiatrische ziekte. Deze ziekte is lang niet altijd in haar eentje verantwoordelijk voor het gebeuren. Bovendien worden ook stoornissen meegeteld zoals verslaving aan alcohol en drugs, en persoonlijkheidsstoornissen. En niet iedereen zal bij deze patiënten direct aan psychiatrie in engere zin denken.

Iemand die gemakkelijk praat over, dan wel dreigt met suïcide, zal dat niet werkelijk uitvoeren
De praktijk heeft helaas deze stokoude redenering vaak geloochenstraft. De stelling is verleidelijk want hij geeft de omgeving, professioneel of ‘gewoon’, de ruimte om maar even niets te hoeven doen.

Iemand met een voorgeschiedenis van ‘slechts’ suïcidepogingen zal ook nu wel alleen een poging doen
Zelfs al doet iemand pogingen met alleen het doel om aandacht te vragen voor zijn zaak, dan zal bij een afnemende reactie van de omgeving de persoon gedwongen zijn om steeds steviger acties te ondernemen. Dat moet wel, om de eigen geloofwaardigheid te behouden en om dezelfde aandacht van anderen te blijven krijgen. Van alle pogers sterft uiteindelijk 10% aan een fatale poging.

Het uitvragen van suïcidale gedachten is gevaarlijk, want daarmee brengt men de patiënt alleen maar op het idee
Integendeel. De patiënt is bijna altijd opgelucht als hij uit zijn of haar isolement wordt gehaald. Eindelijk iemand die zijn geheime doodswensen begrijpt, die er niet van schrikt en hem niet veroordeelt. Het spuien helpt om daarna gezondere alternatieven te zoeken.

Suïcide is dikwijls op te vatten als de uitkomst van een weloverwogen afweging
De zogenoemde balanssuïcide komt voor bij ongeveer 4% van de gevallen. Relatief vaak bij oudere mannen. Het begrip balanssuïcide is populair bij sommige hulpverleners, want het ontslaat hen van verdere verantwoordelijkheid: de patiënt is gezond en mag doen wat hij zelf wil. Bij nader doorvragen, blijken veel van deze balanspatiënten eigenlijk toch liever een andere oplossing te verkiezen.

Goed vakmanschap kan iedere suïcide voorkómen
In de gemiddelde huisartspraktijk vindt per 6,7 jaar een geslaagde suïcide plaats. De kans dat deze persoon daarvoor op het spreekuur is geweest en dat daarbij de suïcidaliteit onvoldoende is onderkend bedraagt 1 op 55.000. Met andere woorden: de meeste consulten gaan goed en of een arts of andere hulpverlener nooit of juist vaak geconfronteerd wordt met deze ellende, hangt grotendeels af van statistisch toeval. Suïcide is zeker niet in alle gevallen te voorkomen. Anderzijds volgen uit onze huidige kennis en ervaring een groot aantal aanknopingspunten voor preventiebeleid. Om in de toekomst actief suïcides te voorkomen, hebben we de hulp nodig van alle verantwoordelijke mensen; professionals maar minstens zo belangrijk zijn alle anderen uit de omgeving van zelfmoordkandidaten. En zijn wij dat niet allemaal?




terug verder




Doorgaan met depressie


Doorgaan met depressie maakt het onderwerp 'depressie' toegankelijk voor een breed publiek. Het boek behandelt de laatste stand van zaken. Feiten worden aangevuld met vragen en de antwoorden erop. Verder bevat het heel veel voorbeelden en ervaringsverhalen.

Auteur(s) : Paul Wisman
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549007