Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. F.H. Krouwels
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Behandeling met medicijnen

De belangrijkste medicijnen voor astma kunnen in drie groepen worden onderverdeeld:
- luchtwegverwijdende therapie;
- ontstekingsremmende therapie;
- overigen (antihistaminica).
Deze drie groepen worden hier afzonderlijk behandeld.

Luchtwegverwijders
De ongecontroleerde samentrekking (spasme) van de spiertjes die om de luchtwegen lopen, kun je opheffen met luchtwegverwijders, bij astma vooral met b2-mimetica. Salbutamol en terbutaline zijn kortwerkende b2-mimetica en kunnen worden gebruikt om de klachten snel te verlichten. Als de klachten vaker voorkomen of 's nachts optreden, kunnen ook langwerkende b2-mimetica worden gebruikt, zoals formoterol of salmeterol.
Ipratropiumbromide is een ander type luchtwegverwijder (anticholinergicum). Het wordt vooral bij COPD gebruikt, maar is vaak ook werkzaam bij astma.

Ontstekingsremmers
De chronische ontsteking in de luchtwegen van mensen met astma wordt gezien als de oorzaak van de ziekte en de klachten. Hieruit volgt dat ontstekingsremmers de basis van de behandeling van astma zijn. Alleen bij zeer licht astma is zo'n therapie niet noodzakelijk. De belangrijkste ontstekingsremmers zijn corticosteroïden. Vroeger was er alleen prednisolon (prednison) in de vorm van tabletten of injecties. Prednisolon is heel werkzaam, maar heeft veel vervelende bijwerkingen. Daarom wordt het nu alleen gebruikt bij een exacerbatie.
Sinds de jaren zeventig bestaan er ook corticosteroïden die je kunt inhaleren, zoals beclomethason, budesonide en fluticason. Deze inhalatiesteroïden blijken bij astma zeer effectief in het verbeteren van de klachten en de longfunctie, en het verminderen van de lokale ontsteking. De laatste jaren zijn verschillende onderzoeken verschenen die aantonen dat de combinatie van een langwerkend b-mimeticum met inhalatiesteroïden een bijzonder gunstig effect heeft bij astma. Deze twee middelen lijken elkaar op een gunstige manier te versterken. Daarom zijn er nu ook combinatiepreparaten te krijgen waar beide middelen al inzitten.
De laatste jaren verschijnen er ook andere ontstekingsremmers die op een specifiek deel van de allergische ontsteking aangrijpen. Het belangrijkste voorbeeld daarvan is montelukast. Dit middel bestaat uit een tablet die eenmaal per dag moet worden genomen. Het remt de ontsteking doordat het bindt aan de receptor van één van de ontstekingsfactoren (leukotrienen). Deze stof blijkt werkzaam te zijn bij astma en bij neusklachten. De verwachting is dat dit middel bij de behandeling van astma een plaats zal krijgen naast inhalatiesteroïden.

Overige medicijnen
Antihistaminica blokkeren het effect van histamine, de stof die direct na contact met een allergeen vrijkomt. Histamine veroorzaakt vooral slijmvlieszwelling door verwijding van de bloedvaten en lekkage van vocht uit de bloedvaten. Deze middelen hebben vooral zin bij allergische neusklachten, aangezien slijmvlieszwelling daar de meeste klachten veroorzaakt.
Van homeopathische middelen zijn geen gunstige effecten beschreven.

Stappenplan
Bij het kiezen van de vorm en intensiteit van de therapie wordt de ernst van het astma gebruikt als uitgangspunt. Hoe ernstiger het astma, des te intensiever is de behandeling. Het doel is een optimale behandeling te geven met zo weinig mogelijk bijwerkingen. De ernst kan pas goed worden beoordeeld als de klachten voldoende onder controle zijn. Als een bevredigende situatie is bereikt, kan voorzichtig worden geprobeerd om de medicatie te verminderen. Uiteindelijk wordt zo de optimale behandeling (maximaal effect met minimale therapie) vastgesteld.

Stap 1: intermitterend astma
Klachten als kortademigheid, piepen of hoesten, treden hierbij weinig regelmatig op: minder dan één keer per week. Deze klachten duren maximaal een paar dagen. Tussen deze perioden zijn er geen klachten en is de longfunctie normaal. Een voorbeeld hiervan is de patiënt die alleen benauwd is na contact met allergenen, zoals een kat, of bij inspanning.
Dit is het enige type astma waarbij geen onderhoudsbehandeling met ontstekingsremmende medicijnen wordt gegeven, het volstaat om alleen medicijnen te nemen bij klachten. Op het moment dat er klachten zijn, óf vóór te verwachten klachten (zoals voor inspanning) kunnen kortwerkende b2-mimetica worden genomen. Gezien de chronische ontsteking in de luchtwegen, die ook bij intermitterend astma te zien is, gaan er stemmen op om ook bij deze groep ontstekingsremmende (inhalatie)therapie te geven om schade op langere termijn te voorkomen.

Stap 2: Mild astma
Hiervan is sprake als er minstens één keer per week klachten optreden, maar niet elke dag. Ook bij minder frequente klachten, maar ernstige exacerbaties, is er sprake van mild astma.
De basis van de behandeling van patiënten uit deze en alle volgende groepen is het gebruik van ontstekingsremmende middelen. De oorzaak van de klachten is een chronische ontsteking in de luchtwegen, en die moet worden bestreden. Vele onderzoeken hebben aangetoond dat inhalatiecorticosteroïden, zowel wat betreft de ontsteking als de klachten (bronchiale overgevoeligheid en de longfunctie) zeer werkzaam zijn.

Stap 3: Matig ernstig astma
Patiënten in deze groep hebben dagelijks klachten gedurende langere tijd, of 's nachts klachten gedurende minstens één week. Ook bij geringe klachten die met een lage dosis inhalatiesteroïden niet onder controle zijn, is er sprake van matig ernstig astma.
De aangewezen therapie is inhalatiesteroïden (tot 500 mg) in combinatie met langwerkende b2-mimetica (tweemaal daags). Als de klachten hiermee onvoldoende verbeteren, is er sprake van ernstig astma. Er kan ook gekozen worden om andere ontstekingsremmers te gebruiken naast de inhalatiesteroïden, zoals montelukast.

Stap 4: Ernstig astma
Hierbij is sprake van dagelijkse, variabele klachten en ook frequent nachtelijke klachten. Verder zijn er vaak exacerbaties, soms zelfs ernstige exacerbaties, waardoor ziekenhuisopname noodzakelijk is en de dagelijkse activiteiten worden beperkt door kortademigheid. De longfunctie laat een blijvende luchtwegobstructie en ernstige bronchiale overgevoeligheid zien.
De behandeling bestaat uit een hoge dosis inhalatiesteroïden (vanaf 800 mg/ dag) met langwerkende b-mimetica en bij exacerbaties tevens tabletten prednisolon. Ook kan toevoeging van montelukast of theofylline verbetering van de klachten geven.

Hyposensibilisatie
Hyposensibilisatie of immunotherapie is een behandeling waarbij allergische mensen regelmatig een geringe dosis krijgen toegediend van de stof (allergeen) waarvoor ze allergisch zijn. Het doel hiervan is de afweerreactie op dit allergeen zodanig te veranderen dat de persoon in kwestie minder allergische klachten ervaart.
Gunstige effecten van deze behandeling zijn vooral gevonden bij jonge, allergische patiënten met hooikoortsklachten door allergie voor graspollen. Veel van deze jongeren hebben ook astmatische klachten. De onderzoeken laten ook een verbetering van deze klachten zien. Verder is hyposensibilisatie getest voor huisstofallergie, met over het algemeen gunstige resultaten bij zowel neus- als astmaklachten.
Een van de problemen bij hyposensibilisatie is echter dat de meeste patiënten niet voor slechts één, maar vaak voor meerdere stoffen allergisch zijn; hyposensibiliteit werkt dan niet. Uit een onderzoek met 121 astmatische kinderen met allergie voor meer dan één allergeen is gebleken dat immunotherapie met ten minste twee allergenen niet leidde tot minder klachten, minder medicijngebruik of een betere longfunctie. Daar komt bij dat hyposensibilisatie een jarenlange behandeling is die bestaat uit frequente injecties met het allergeen. Bovendien is er een risico op ernstige, acute allergische reacties op het middel. In dit verband zijn er recent ook hyposensibilisatiemethoden ontwikkeld waarbij het allergeen onder de tong of in de neus wordt aangebracht. Dat gaat gepaard met minder risico's. De werkzaamheid lijkt ook goed, maar de twee methoden zijn nog niet met elkaar vergeleken.

Zelfmanagement
Aangezien de ernst van de klachten bij mensen met astma sterk kan variëren, zoals door infecties of omgevingsfactoren, is het soms nodig om de intensiteit van de behandeling aan te passen aan de klachten. Hiervoor bestaan zelfmanagementschema's waarmee je de intensiteit van de behandeling zelf kunt aanpassen. Aan de hand van een schema worden er adviezen gegeven hoe je, aan de hand van de klachten en eventueel een piekstroomwaarde, de medicatie moet aanpassen. Vooral bij de groep patiënten die de klachten slecht voelt aankomen (de zogenaamde 'poor perceivers') kan deze aanpak ontsporingen voorkomen.

Een voorbeeld van een zelfmanagementschema, hierbij wordt de piekstroomwaarde uitgedrukt als percentage van de waarde die de patiënt geblazen heeft als hij in goede doen is.




terug verder