Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. F.H. Krouwels
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
De behandeling van astma

Bij de behandeling van astma staat voorop dat de diagnose eerst moet worden gesteld. Dat kan eenvoudig zijn, zoals bij een allergisch kind met eczeem dat piept bij inspanning en bij een verkoudheid. Maar vaak vraagt dit om een nader longfunctioneel onderzoek. Behalve een diagnose die zo scherp mogelijk is gedefinieerd, kan ook de ernst van de ziekte in maat en getal vastgelegd worden. Zo kan mogelijk een op maat gesneden diagnose gesteld worden en kunnen de effecten van de behandeling getoetst worden bij het volgen van de patiënt.

Doel
Er bestaat (nog) geen behandeling waarmee iemand met astma kan genezen. Gelukkig kan de ziekte bij de meeste mensen voldoende onder controle gehouden worden, zodat zij in principe zonder beperkingen volledig kunnen functioneren. Het doel van behandeling kan als volgt worden gedefinieerd:
- klachten van kortademigheid overdag en 's nachts voorkomen;
- minimaal gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders;
- spoedconsulten aan arts of Eerste Hulp mogen niet nodig zijn;
- exacerbaties voorkomen;
- onbeperkt functioneren, in het bijzonder geen inspanningsbeperkingen;
- voorkomen van blijvende klachten op lange termijn;
- dit alles bij zo weinig mogelijk bijwerkingen door medicamenten.
De middelen om deze doelen te bereiken, zijn: informeren en trainen, vermindering van het contact met prikkelende of allergene stoffen (sanering), medicamenteuze therapie, hyposensibilisatie en alternatieve vormen van therapie.

Algemene maatregelen
De eerste maatregel die de arts moet nemen na het stellen van de diagnose, is de patiënt informeren over de ziekte, de oorzaken en de behandeling. Hierbij moet hij aandacht besteden aan riskante en uitlokkende factoren voor verergering van de klachten: hoe kun je dit voorkomen, en als het toch optreedt, hoe moet je dit opvangen? Voorbeelden hiervan zijn het ontlopen van allergische prikkels of rook bij overgevoelige luchtwegen, maar ook het intensiveren van de behandeling bij luchtweginfecties. Hierbij kan de arts worden ondersteund door gespecialiseerde (CARA- of long)verpleegkundigen. Verder is er een breed scala aan informatiemateriaal van onder andere het Nederlands Astma Fonds.
De patiënt moet informatie krijgen over de behandeling met medicijnen. Het nut van de medicijnen (en de te verwachten bijwerkingen) moet worden besproken om de therapietrouw te verbeteren. Ook de techniek van het inhaleren van de medicijnen moet aangeleerd en gecontroleerd worden. Een recent onderzoek toont dat ongeveer de helft van de mensen met astma de (onderhouds)inhalatiemedicatie niet of onregelmatig nam. Van de mensen die hun inhalatiemedicatie wel namen, bleek de helft een slechte inhalatietechniek te hebben.

Preventie
De beste behandeling voor astma is het voorkomen van klachten. Als je weet welke stoffen in de leefomgeving astma kunnen verergeren, dan kun je daar maatregelen tegen nemen.
Rook inademen is schadelijk op korte en lange termijn. Astmapatiënten moeten rook dus zoveel mogelijk vermijden en zeker niet zelf roken. Verder moeten allergische prikkels zoveel mogelijk worden vermeden. Bij huisstofallergie (de meest voorkomende vorm van allergie) betekent dit dat stofvorming zoveel mogelijk voorkomen moet worden bij de inrichting van de woning. Daarom zijn gladde vloerbedekking en synthetisch beddengoed zo belangrijk.
Toepassing van huisstofmijtwerende matrashoezen of luchtfilters leidt weliswaar tot vermindering van de hoeveelheid huisstofmijt, maar niet tot minder klachten. Pas als zo'n maatregel worden genomen in combinatie met verdere sanering van het huis en aanpassing van de (rook)gewoonten van de bewoners kan het leiden tot verbetering van de klachten. Gespecialiseerde (wijk)verpleegkundigen kunnen hiervoor bij een huisbezoek goede adviezen geven.
Andere oorzaken van allergische klachten kunnen bij allergie voor honden of katten (ogenschijnlijk!) eenvoudig worden weggehaald. Bij beroepsmatige allergie, zoals bakkersastma met allergie voor meel, kan het advies het allergeen te vermijden belangrijke sociale en financiële consequenties hebben.
Ten slotte kunnen verergeringen van de klachten door luchtweginfecties deels worden voorkomen met een vaccinatie tegen de griep.

Behandeling met medicijnen
De belangrijkste medicijnen voor astma kunnen in drie groepen worden onderverdeeld:
- luchtwegverwijdende therapie;
- ontstekingsremmende therapie;
- overigen (antihistaminica).
Deze drie groepen worden hier afzonderlijk behandeld.

Luchtwegverwijders
De ongecontroleerde samentrekking (spasme) van de spiertjes die om de luchtwegen lopen, kun je opheffen met luchtwegverwijders, bij astma vooral met b2-mimetica. Salbutamol en terbutaline zijn kortwerkende b2-mimetica en kunnen worden gebruikt om de klachten snel te verlichten. Als de klachten vaker voorkomen of 's nachts optreden, kunnen ook langwerkende b2-mimetica worden gebruikt, zoals formoterol of salmeterol.
Ipratropiumbromide is een ander type luchtwegverwijder (anticholinergicum). Het wordt vooral bij COPD gebruikt, maar is vaak ook werkzaam bij astma.

Ontstekingsremmers
De chronische ontsteking in de luchtwegen van mensen met astma wordt gezien als de oorzaak van de ziekte en de klachten. Hieruit volgt dat ontstekingsremmers de basis van de behandeling van astma zijn. Alleen bij zeer licht astma is zo'n therapie niet noodzakelijk. De belangrijkste ontstekingsremmers zijn corticosteroïden. Vroeger was er alleen prednisolon (prednison) in de vorm van tabletten of injecties. Prednisolon is heel werkzaam, maar heeft veel vervelende bijwerkingen. Daarom wordt het nu alleen gebruikt bij een exacerbatie.
Sinds de jaren zeventig bestaan er ook corticosteroïden die je kunt inhaleren, zoals beclomethason, budesonide en fluticason. Deze inhalatiesteroïden blijken bij astma zeer effectief in het verbeteren van de klachten en de longfunctie, en het verminderen van de lokale ontsteking. De laatste jaren zijn verschillende onderzoeken verschenen die aantonen dat de combinatie van een langwerkend b-mimeticum met inhalatiesteroïden een bijzonder gunstig effect heeft bij astma. Deze twee middelen lijken elkaar op een gunstige manier te versterken. Daarom zijn er nu ook combinatiepreparaten te krijgen waar beide middelen al inzitten.
De laatste jaren verschijnen er ook andere ontstekingsremmers die op een specifiek deel van de allergische ontsteking aangrijpen. Het belangrijkste voorbeeld daarvan is montelukast. Dit middel bestaat uit een tablet die eenmaal per dag moet worden genomen. Het remt de ontsteking doordat het bindt aan de receptor van één van de ontstekingsfactoren (leukotrienen). Deze stof blijkt werkzaam te zijn bij astma en bij neusklachten. De verwachting is dat dit middel bij de behandeling van astma een plaats zal krijgen naast inhalatiesteroïden.

Overige medicijnen
Antihistaminica blokkeren het effect van histamine, de stof die direct na contact met een allergeen vrijkomt. Histamine veroorzaakt vooral slijmvlieszwelling door verwijding van de bloedvaten en lekkage van vocht uit de bloedvaten. Deze middelen hebben vooral zin bij allergische neusklachten, aangezien slijmvlieszwelling daar de meeste klachten veroorzaakt.
Van homeopathische middelen zijn geen gunstige effecten beschreven.

Stappenplan
Bij het kiezen van de vorm en intensiteit van de therapie wordt de ernst van het astma gebruikt als uitgangspunt. Hoe ernstiger het astma, des te intensiever is de behandeling. Het doel is een optimale behandeling te geven met zo weinig mogelijk bijwerkingen. De ernst kan pas goed worden beoordeeld als de klachten voldoende onder controle zijn. Als een bevredigende situatie is bereikt, kan voorzichtig worden geprobeerd om de medicatie te verminderen. Uiteindelijk wordt zo de optimale behandeling (maximaal effect met minimale therapie) vastgesteld.

Stap 1: intermitterend astma
Klachten als kortademigheid, piepen of hoesten, treden hierbij weinig regelmatig op: minder dan één keer per week. Deze klachten duren maximaal een paar dagen. Tussen deze perioden zijn er geen klachten en is de longfunctie normaal. Een voorbeeld hiervan is de patiënt die alleen benauwd is na contact met allergenen, zoals een kat, of bij inspanning.
Dit is het enige type astma waarbij geen onderhoudsbehandeling met ontstekingsremmende medicijnen wordt gegeven, het volstaat om alleen medicijnen te nemen bij klachten. Op het moment dat er klachten zijn, óf vóór te verwachten klachten (zoals voor inspanning) kunnen kortwerkende b2-mimetica worden genomen. Gezien de chronische ontsteking in de luchtwegen, die ook bij intermitterend astma te zien is, gaan er stemmen op om ook bij deze groep ontstekingsremmende (inhalatie)therapie te geven om schade op langere termijn te voorkomen.

Stap 2: Mild astma
Hiervan is sprake als er minstens één keer per week klachten optreden, maar niet elke dag. Ook bij minder frequente klachten, maar ernstige exacerbaties, is er sprake van mild astma.
De basis van de behandeling van patiënten uit deze en alle volgende groepen is het gebruik van ontstekingsremmende middelen. De oorzaak van de klachten is een chronische ontsteking in de luchtwegen, en die moet worden bestreden. Vele onderzoeken hebben aangetoond dat inhalatiecorticosteroïden, zowel wat betreft de ontsteking als de klachten (bronchiale overgevoeligheid en de longfunctie) zeer werkzaam zijn.

Stap 3: Matig ernstig astma
Patiënten in deze groep hebben dagelijks klachten gedurende langere tijd, of 's nachts klachten gedurende minstens één week. Ook bij geringe klachten die met een lage dosis inhalatiesteroïden niet onder controle zijn, is er sprake van matig ernstig astma.
De aangewezen therapie is inhalatiesteroïden (tot 500 mg) in combinatie met langwerkende b2-mimetica (tweemaal daags). Als de klachten hiermee onvoldoende verbeteren, is er sprake van ernstig astma. Er kan ook gekozen worden om andere ontstekingsremmers te gebruiken naast de inhalatiesteroïden, zoals montelukast.

Stap 4: Ernstig astma
Hierbij is sprake van dagelijkse, variabele klachten en ook frequent nachtelijke klachten. Verder zijn er vaak exacerbaties, soms zelfs ernstige exacerbaties, waardoor ziekenhuisopname noodzakelijk is en de dagelijkse activiteiten worden beperkt door kortademigheid. De longfunctie laat een blijvende luchtwegobstructie en ernstige bronchiale overgevoeligheid zien.
De behandeling bestaat uit een hoge dosis inhalatiesteroïden (vanaf 800 mg/ dag) met langwerkende b-mimetica en bij exacerbaties tevens tabletten prednisolon. Ook kan toevoeging van montelukast of theofylline verbetering van de klachten geven.

Hyposensibilisatie
Hyposensibilisatie of immunotherapie is een behandeling waarbij allergische mensen regelmatig een geringe dosis krijgen toegediend van de stof (allergeen) waarvoor ze allergisch zijn. Het doel hiervan is de afweerreactie op dit allergeen zodanig te veranderen dat de persoon in kwestie minder allergische klachten ervaart.
Gunstige effecten van deze behandeling zijn vooral gevonden bij jonge, allergische patiënten met hooikoortsklachten door allergie voor graspollen. Veel van deze jongeren hebben ook astmatische klachten. De onderzoeken laten ook een verbetering van deze klachten zien. Verder is hyposensibilisatie getest voor huisstofallergie, met over het algemeen gunstige resultaten bij zowel neus- als astmaklachten.
Een van de problemen bij hyposensibilisatie is echter dat de meeste patiënten niet voor slechts één, maar vaak voor meerdere stoffen allergisch zijn; hyposensibiliteit werkt dan niet. Uit een onderzoek met 121 astmatische kinderen met allergie voor meer dan één allergeen is gebleken dat immunotherapie met ten minste twee allergenen niet leidde tot minder klachten, minder medicijngebruik of een betere longfunctie. Daar komt bij dat hyposensibilisatie een jarenlange behandeling is die bestaat uit frequente injecties met het allergeen. Bovendien is er een risico op ernstige, acute allergische reacties op het middel. In dit verband zijn er recent ook hyposensibilisatiemethoden ontwikkeld waarbij het allergeen onder de tong of in de neus wordt aangebracht. Dat gaat gepaard met minder risico's. De werkzaamheid lijkt ook goed, maar de twee methoden zijn nog niet met elkaar vergeleken.

Zelfmanagement
Aangezien de ernst van de klachten bij mensen met astma sterk kan variëren, zoals door infecties of omgevingsfactoren, is het soms nodig om de intensiteit van de behandeling aan te passen aan de klachten. Hiervoor bestaan zelfmanagementschema's waarmee je de intensiteit van de behandeling zelf kunt aanpassen. Aan de hand van een schema worden er adviezen gegeven hoe je, aan de hand van de klachten en eventueel een piekstroomwaarde, de medicatie moet aanpassen. Vooral bij de groep patiënten die de klachten slecht voelt aankomen (de zogenaamde 'poor perceivers') kan deze aanpak ontsporingen voorkomen.

Een voorbeeld van een zelfmanagementschema, hierbij wordt de piekstroomwaarde uitgedrukt als percentage van de waarde die de patiënt geblazen heeft als hij in goede doen is.


Het jonge kind met astma
Astma is de meest voorkomende chronische kinderziekte en het percentage kinderen met astma neemt alleen maar toe. De manier waarop het zich manifesteert kan sterk wisselen, waardoor astma op kinderleeftijd waarschijnlijk nog steeds te weinig wordt herkend.

Zuigeling en peuter
Tot de leeftijd van 4 of 5 jaar heeft circa 40% van alle kinderen perioden met piepende ademhaling ('wheezing'). Dat kan een uiting zijn van astma, maar er zijn ook andere verklaringen voor te vinden. Het kan te maken hebben met relatief kleine longen of luchtwegen, blootstelling aan sigarettenrook thuis en luchtweginfecties door virussen. Bij deze kinderen verdwijnen de symptomen meestal. Kinderen met een hoog IgE en een astmatische moeder hebben de grootste kans om later astma te ontwikkelen. Ook vroege blootstelling aan potentiële allergenen verhoogt de kans op het ontwikkelen van allergie en astma. Dat betekent dat sanering en het vermijden van contact met allergenen ook een belangrijke rol spelen bij het voorkómen van astma.

Kinderleeftijd en puberteit
Klachten op kinderleeftijd zijn vooral: piepen, kortademigheid, druk op de borst en chronisch hoesten. Vooral het hoesten is vaak het enige symptoom van astma. Bronchiale overgevoeligheid speelt op kinderleeftijd een belangrijke rol: klachten kunnen worden uitgelokt door mist, koude en rook. Ook spanning, opwinding, lachen en huilen kunnen de klachten verergeren. Een veelgehoorde klacht is inspanningsastma: bij sport, vooral explosieve bij krachtsinspanningen, kunnen kinderen fors gaan piepen. Om dat te voorkomen, beperken veel kinderen deze inspanning, waardoor het astma belangrijke sociale gevolgen kan hebben.

Behandeling
In grote lijnen is de behandeling van kinderen met astma niet anders dan die van volwassenen. De basis is vermindering van de chronische ontsteking en luchtwegverwijding met b-agonisten.
Volgens stap 1 van het normale behandelplan kunnen veel kinderen uitkomen met af en toe een pufje salbutamol of terbutaline als ze benauwd zijn. Eventueel kan dat worden genomen vóór te verwachten klachten, bijvoorbeeld voor het sporten.
Bij kinderen met frequentere of ernstigere klachten kan de chronische ontsteking in de luchtwegen in eerste instantie worden behandeld met cromoglycaat of nedocromil. Maar de laatste jaren wordt er meestal meteen gestart met een lage dosis inhalatiesteroïden. Inhalatiesteroïden blijken ook bij kinderen bijzonder effectief in het verbeteren van de klachten en de longfunctie. Bijwerkingen, zoals groeivertraging en bijniersuppressie, zijn bij de gebruikelijke doseringen gelukkig zeldzaam. Ook van montelukast zijn goede resultaten bekend. Dit geldt voor montelukast als enige behandeling bij inspanningsastma, maar ook als het toegevoegd wordt aan een lage dosis inhalatiesteroïden.
Vooral bij kinderen moeten, naast de effecten op het dagelijks leven, de langetermijneffecten in het oog gehouden worden. Mensen met een ernstige vorm van astma lopen het risico om na jaren een onomkeerbare beschadiging van de luchtwegen op te lopen, als gevolg van de chronische ontsteking. Enkele langdurende onderzoeken laten zien dat kinderen die veel klachten en ernstige bronchiale overgevoeligheid hebben, later de meeste kans hebben op een ernstige vorm van astma. Inhalatiesteroïden verminderen de bronchiale overgevoeligheid. Langzamerhand komen er ook onderzoeken die laten zien dat deze medicatie inderdaad ook de blijvende beschadigingen in de luchtwegen kan verminderen. Dat is een belangrijke reden om ook bij kinderen deze medicijnen langdurig voor te schrijven.

Beroepsastma
Bij beroepsastma is er sprake van astmatische klachten of bronchiale overgevoeligheid als gevolg van blootstelling aan stoffen of situaties tijdens het werk. Van de mensen die op latere leeftijd astma krijgen, is het ziektebeeld in 5 tot 10% van de gevallen gerelateerd aan het werk. Een voorbeeld is astmatische klachten door latexallergie bij mensen in de gezondheidszorg. Hierbij kan eczeem ontstaan door contactallergie voor de latexhandschoenen. Astmatische klachten kunnen ontstaan door inhalatie van talk van de handschoen waarop minuscule latexdeeltjes zitten.

Zwangerschap en astma
Veel patiënten met astma die zwanger zijn geworden, melden dat hun klachten veranderen. Ongeveer eenderde van de vrouwen krijgt meer last en eenderde juist minder. Opvallend hierbij is dat de meeste vrouwen bij een volgende zwangerschap opnieuw dezelfde verandering ervaren. Waarschijnlijk speelt de verandering van de hormoonhuishouding een belangrijke rol.
Vanzelfsprekend is het belangrijk om te weten hoe veilig de medicijnen zijn voor het ongeboren kind, en of het niet verstandiger is om de medicatie te verminderen. De gouden regel is echter dat het voor de gezondheid van zowel de moeder als het ongeboren kind belangrijker is om de klachten goed onder controle te houden. Luchtweginfecties en kortademigheid kunnen leiden tot het opvlammen van de ontsteking en stress. Hierdoor kunnen moeder en kind schade oplopen. Ook kan het leiden tot een ernstige astma-exacerbatie waarbij - naast de genoemde risico's - de zuurstofconcentratie in het bloed te laag kan worden.
Tijdens een zwangerschap worden over het algemeen medicijnen voorgeschreven die al lang op de markt zijn, en waarmee ruime ervaring is opgedaan bij zwangere vrouwen. Luchtwegverwijders, zoals kortwerkende b2-mimetica (salbutamol en terbutaline) kunnen zonder gevaar in de gebruikelijke dosering genomen worden. Met langwerkende b2-mimetica is minder ervaring, maar tot nu toe zijn er nog geen aanwijzingen dat deze middelen schadelijker zijn. Met de inhalatiesteroïden beclomethason en budesonide is al zoveel ervaring opgedaan dat deze middelen voldoende veilig zijn tijdens de zwangerschap. Waarschijnlijk geldt dat ook voor het nieuwere fluticason en de ontstekingsremmer montelukast. Toch gaat de voorkeur uit naar de oudere middelen. Een astma-exacerbatie moet, ook tijdens de zwangerschap, soms behandeld worden met prednisolon. Dit medicijn levert weliswaar een gering risico op voor het kind, maar de risico's van een onvoldoende behandelde exacerbatie zijn veel groter.

Ernstig astma
Soms lukt het niet of onvoldoende om de klachten voldoende onder controle te krijgen met de gebruikelijke medicatie en maatregelen. Dit betreft waarschijnlijk circa 5% van de mensen met astma. Hierbij kan sprake zijn van frequente, ernstige exacerbaties waardoor ze vaak prednisolonkuren krijgen. Het gaat hierbij meestal om atopische mensen die vaak infecties of bijholteontstekingen hebben, maar er kan ook sprake zijn van psychologische problematiek. Andere patiënten zijn meer stabiel, maar hebben vooral last van blijvende, ernstige luchtwegvernauwing. Deze mensen hebben vaak op latere leeftijd astma gekregen, met ernstige overgevoeligheid van de luchtwegen.
Als het in de thuissituatie niet lukt om de klachten voldoende onder controle te krijgen, bestaat de mogelijkheid om voor enige tijd in een speciaal sanatorium in Nederland of in het astmacentrum in Davos opgenomen te worden. Daar zijn minder allergische prikkels, er kunnen behandelingen en trainingen gegeven worden en psychologische en gedragsmatige aspecten kunnen goed onder de loep worden genomen.




terug verder