Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Drs. Rob Rodrigues Pereira
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Diagnose en onderzoek

Vragenlijst
Voor het vaststellen van ADHD gebruikt uw arts een vragenlijst die is ontwikkeld op basis van de al eerder genoemde DSM, de handleiding voor de diagnose van psychiatrische aandoeningen. Die vragenlijst wordt voortdurend bijgeschaafd om tot een steeds preciezere diagnose te kunnen komen. Naar verwachting zullen daardoor de komende jaren nog veel veranderingen en verfijningen worden aangebracht.
Het vastleggen van de DSM-diagnose is vooral van belang voor een goede overdracht van uw kind naar andere hulpverleners of voor wetenschappelijk onderzoek. Hierbij moet de groep ADHD-kinderen zo goed mogelijk worden vastgelegd om bijvoorbeeld de hersengrootte of het erfelijk materiaal met elkaar te kunnen vergelijken.
De diagnostiek aan de hand van de DSM bestaat dus uit een vragenlijst die ingevuld moet worden door terzake kundige hulpverleners. Maar er blijven altijd vragen die het woord 'vaak' of 'veel last van' bevatten en die dan ook door verschillende beoordelaars anders (subjectief) beoordeeld zullen worden. De DSM-criteria moeten bovendien beoordeeld worden in het kader van het totale functioneren van de patiënt door een liefst ervaren behandelaar.

Drie hoofdtypen
De DSM-criteria voor kinderen zijn anders dan die voor volwassenen, omdat een aantal kernsymptomen in de loop van de jaren afneemt. Als we dezelfde criteria zouden hanteren, dan zouden volwassen ADHD'ers niet aan het benodigde aantal punten komen voor een diagnose. Daardoor zou het aantal volwassenen met onbehandelde ADHD nog meer toenemen; terwijl we er juist alles aan moeten doen om deze groep zo klein mogelijk te houden.
Binnen ADHD kunnen we drie hoofdtypen onderscheiden, waarin de aandoening van uw kind en/of van uzelf kan worden ingedeeld:
* het gecombineerde type mét concentratiestoornissen en hyperactiviteit en impulsiviteit;
* het voornamelijk ongeconcentreerde type (geen grote hyperactiviteit);
* het voornamelijk hyperactief-impulsieve type.
Het onderscheid is enigszins kunstmatig omdat in de praktijk veel verschijnselen elkaar overlappen.
De vragenlijst bestaat uit een aantal vragen over de drie belangrijkste symptomen van ADHD, dus over hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen. Voor de 'officiële diagnose' moeten bij uw kind minimaal zes van de negen verschijnselen duidelijk aanwezig zijn. Dit minimale aantal punten berust op de relatie die bestaat tussen voldoende functioneren op de probleemgebieden en het aantal positief gescoorde punten.
Het kan dus zo zijn dat je niet het aantal van zes punten haalt om tot de diagnose te komen. Als je vijf punten haalt, heb je dus geen officiële diagnose! Maar er kunnen wel klachten bestaan die het leven van u of uw kind niet gemakkelijk maken. Je bent met te weinig punten alleen niet geschikt voor wetenschappelijk onderzoek, maar het is best mogelijk dat je last hebt van een lichtere vorm van ADHD. Dit wordt ook wel sub-threshold ADHD genoemd (vlak onder de drempelwaarde). Het kan natuurlijk ook zo zijn dat je geen ADHD hebt, maar dat er veel opvoedingsproblemen zijn waardoor je verschijnselen hebt die lijken op ADHD. De behandeling is dan natuurlijk anders.

Eerste onderzoek huisarts
Om een vermoeden dat uw kind ADHD heeft om te zetten in een 'harde diagnose' moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden. De huisarts is vaak degene die uw kind als eerste beoordeelt. Hij moet dus ook de symptomenlijst beoordelen.

Kernsymptomen
Het is belangrijk dat de kernsymptomen hyperactiviteit, impulsiviteit en slechte concentratie in meerdere of mindere mate bij uw kind aanwezig zijn. De ernst van deze verschijnselen moet beoordeeld worden door een deskundige, maar zelfs dan kunnen er, afhankelijk van degene die het symptoom meldt, veel subjectieve verhalen gerapporteerd worden. Het gaat er vooral om hoeveel last uw kind heeft van de verschijnselen, hoeveel hij achterraakt in sociaal opzicht of hoe hij strandt op school.
Bij oppervlakkige beschouwing lijkt het alsof de DSM-criteria gestalte hebben gekregen naar aanleiding van het effect van Ritalin: 'Als Ritalin werkt moet dit wel een kernsymptoom van ADHD zijn.' Ritalin werkt echter niet alleen positief op de kernsymptomen, maar ook op een aantal andere verschijnselen die bij ADHD voorkomen. Naast de hoofdsymptomen zijn er nog veel andere verschijnselen die bij ADHD'ers opgemerkt kunnen worden, maar die niet worden gebruikt voor de DSM-diagnostiek.

Aanvullende basisgegevens
Verder moet gekeken worden of er bij uw kind sprake is van de andere drie voorwaarden:
* bestaat de aandoening langer dan zes maanden;
* zijn de verschijnselen voor het zesde jaar begonnen;
* komt de aandoening voor in meer dan één omgeving (op school, thuis of op straat).
Als aan deze zes basisgegevens voldoende (verstandige) aandacht is besteed, moet ook gekeken worden naar de opvoedingssituatie. Is het een chaos thuis, zitten de ouders op één lijn, zijn er duidelijke grenzen, is er voldoende regelmaat, ritme? Maar ook: hoe zit het met ADHD-gedrag in uw familie of in uw gezin? Hierna wordt gekeken naar alle bijkomstige aandoeningen of naar andere lichamelijke ziekten die het beeld zouden kunnen verklaren. Ook is heel belangrijk of uw kind qua niveau kan meekomen met leeftijdgenoten. Te laag is niet gunstig, maar te hoog levert ook vaak problemen op.

Samenvattend: bij het vaststellen van ADHD, zoekt uw arts naar factoren op medisch gebied, naar problemen in de ontwikkeling en sociale omgeving, naar erfelijke aanleg en schoolprestaties.
Hoe kan uw arts of hulpverlener dit nu binnen een redelijke tijd voor elkaar krijgen? Is het mogelijk al het bovenstaande volledig in kaart te brengen? Moet hij kiezen voor honderd procent diagnostiek of is hij ook tevreden met het in kaart brengen van tachtig of negentig procent van de problemen waar u als ouders mee komt? Er zijn op dit moment helaas nog steeds lange wachtlijsten zodat veel kinderen lang moeten wachten op een diagnose, terwijl andere kinderen met (te?) uitgebreide diagnostiek de hulpverlening verstoppen. Dit is een probleem dat elke hulpverlener zelf moet proberen op te lossen.

Naar wie kan uw kind verwezen worden?
Als uw huisarts vermoedt dat er bij uw kind sprake zou kunnen zijn van ADHD, dan moet het traject bepaald worden om te komen tot een diagnose en behandeling. Het eerste signaal voor een probleem bij een kind kan via zijn ouders komen (u blijkt in 80% van de gevallen gelijk te hebben), via het kinderdagverblijf, de peuter- of kleuterklas, of van de leerkracht. Leerkrachten hebben vaak zelf al in samenwerking met het Centrum voor Educatieve Dienstverlening (CED), dat de schoolbegeleiding regelt, of met het zorgteam testen gedaan en maatregelen genomen om de aanwezige leerproblemen aan te pakken. Als dit niet heeft geholpen, komt uw kind in aanmerking voor verwijzing. Soms is uw kind dan al in behandeling bij een logopedist of fysiotherapeut, soms bij een Remedial Teacher die bepaalde niet verbeterende symptomen ziet.
Zoals dat geldt voor onze gehele gezondheidszorg is de huisarts het centrale punt. Als ouders kunt u van het consultatiebureau of de schoolarts het advies krijgen om uw huisarts te consulteren, maar u kunt ook zelf een afspraak maken. Als uw huisarts belangstelling heeft voor ADHD en hij heeft er goede kijk op, dan zal hij zelf een oordeel vormen over de wenselijkheid van nader onderzoek. Hij zou moeten kunnen beoordelen of uw kind verwezen moet worden naar een van de instellingen waar ADHD en co-morbiditeiten vastgesteld en eventueel behandeld kunnen worden. Er zijn huisartsen die voldoende van deze problematiek weten en zelf een begin maken met de diagnostiek en de behandeling.

Verschillende opties
Er zijn verschillende mogelijkheden uw kind te verwijzen, afhankelijk van de regio en de problematiek. Zo zal uw kind allereerst naar Bureau Jeugdzorg gestuurd worden als duidelijk is dat eerst naar opvoedingsproblemen gekeken moet worden. Als ouders mag u ook zelf een afspraak bij Bureau Jeugdzorg maken. Als men daar dan verwacht dat er meer aan de hand zou kunnen zijn, is de jeugd-GGZ in de meeste regio's de aangewezen instantie om naar door te verwijzen. Vaak wordt ook gekozen voor een kinderarts, zeker als er nog andere lichamelijke problemen lijken te spelen. In het ziekenhuis functioneert in het ideale geval een team dat gevormd wordt door een kinderpsycholoog, orthopedagoog en een kinderarts, die ieder een deel van de diagnostiek en behandeling op zich kunnen nemen. Als de problematiek zeer ernstig lijkt, kan men kiezen voor een kinderpsychiatrische polikliniek van een academisch ziekenhuis of van een kinderpsychiatrische instelling. In sommige delen van Nederland is het ook mogelijk dat men u naar een kinderneuroloog verwijst. Naast deze mogelijkheden is ook verwijzing mogelijk naar particuliere bureaus waar (ortho-)pedagogen of psychologen de diagnostiek en behandeling kunnen starten. Het gaat er in het algemeen om naar iemand te verwijzen die kijk heeft op ADHD.
Als volwassene heeft u in principe dezelfde mogelijkheden die erop neerkomen dat u iemand kiest die er verstand van heeft. Dit is meestal een psychiater voor volwassenen. Wel hebben veel psychiaters in hun opleiding weinig gehoord over ADHD bij volwassenen. Dit is dan ook de reden dat er sinds een aantal jaar een netwerk is ontstaan van psychiaters met speciale belangstelling voor en expertise in ADHD.

Hulpmiddelen
Bij het stellen van de diagnose wordt niet alleen gebruikgemaakt van de DSM-vragenlijst, maar kunnen arts en hulpverlener over meerdere instrumenten beschikken. We zetten ze hieronder voor u op een rijtje.

Vragenlijsten, informatie van ouders en leerkrachten
Belangrijk voor het onderzoek is het zogenaamde interview (de anamnese) waarbij de klachten van u of uw kind worden vastgesteld. Aan de hand van een screeninglijstje worden de verschillende symptomen of bijkomstige problematiek in kaart gebracht. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan opvoeding, mijlpalen van ontwikkeling, lichamelijke ziekten en erfelijkheid. De informatie die van u als ouders wordt verkregen, is vaak het belangrijkst. U ziet het kind immers elke dag en in verschillende situaties. Goed luisteren naar u is goed voor een juiste inschatting van de problemen van uw kind en schept bovendien vaak een goede band die nodig is om samen te komen tot een juiste behandeling waar u vertrouwen in heeft. Ook informatie van school is essentieel, waarbij observatie van het functioneren in de klas nodig is.
Naast het interview kennen we dus de vragenlijsten die aan de orde komen bij sterke aanwijzingen voor ADHD. Dit zijn de instrumenten waarmee gewerkt wordt. Er zijn veel soorten vragenlijsten aan de hand waarvan het gedrag van uw kind kan worden vastgelegd, bijkomende problemen kunnen worden vastgesteld en/of het IQ kan worden bepaald. In deze verschillende soorten testen kunnen ook de sterke en zwakke punten van uw kind naar voren komen. Een 'disharmonisch profiel' (een groot verschil tussen het verbale en het performale deel) kan wijzen op NLD.
Voor betrouwbare informatie van de school is het nuttig een verslag van de leerkracht te krijgen, soms is extra observatie in de klas nuttig.

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is een onderdeel van de diagnostiek als men in de anamnese aanwijzingen vindt voor een lichamelijk probleem. Zeker bij erg jonge kinderen kan dit belangrijk zijn. Het gaat er hierbij om de zintuigen zoals oren en ogen goed te onderzoeken: is er reden om te twijfelen aan het gehoor of het gezichtsvermogen? Dove kinderen kunnen onrustig en ongeconcentreerd lijken omdat zij vaak om zich heen kijken om hun omgeving in de gaten te houden.
Verder kunnen ook problemen met de huid aanwijzingen geven. Heeft uw kind bijvoorbeeld veel 'koffie met melk'-bruine vlekken, en komt dit ook in de familie voor? Deze 'café au lait'-vlekken komen bij de ziekte van Recklinghausen in de familie voor, en bij deze aandoening is een verhoogde frequentie van ADHD beschreven.
Nog een vraag die van belang kan zijn, is of uw kind er apart uitziet. Dit kan voor de kenner wijzen op syndromen, waarbij soms een afwijking in de chromosomen aangetroffen kan worden. Dergelijke afwijkingen kunnen zowel het uiterlijk als de ontwikkeling, en de ADHD verklaren. Een voorbeeld daarvan is XYY of XO, het Turner syndroom. Ook als uw kind een nasale spraak heeft, kan dit wijzen op een bepaalde afwijking in de chromosomen (VCF, VeloCardioFaciaal syndroom).
Is uw kind trillerig, valt het af en heeft het diarree? Dit kan in zeer zeldzame gevallen wijzen op een te snelle schildklierfunctie. Is de groei en ontwikkeling goed? Heeft uw kind astma?; het kan onrustig of trillerig worden van de luchtwegverwijders. Zijn er aanwijzingen voor epilepsie?

Aanvullend onderzoek?
Tot slot kunnen we ons in het kader van aanvullend onderzoek afvragen of het bijvoorbeeld nuttig is om een scan, een EEG, een CT of een MRI te maken? Of is het zinvol om bloed te prikken? Een enkele maal is dit nuttig bij verdenking op een chromosomenafwijking, maar het antwoord is in 95% van de gevallen: nee, dergelijk onderzoek is niet nuttig! Een enkele maal kan een EEG wel wat opleveren, bijvoorbeeld wanneer er bij uw kind aanwijzingen zijn voor absences. Dit zijn plotselinge, korte perioden waarin uw kind even afwezig en niet wekbaar is. Dit gebeurt soms in de klas of tijdens het spelen. In zeer zeldzame gevallen kan epilepsie zich manifesteren als een gedragsprobleem dat lijkt op ADHD. In dat geval is een EEG ook nuttig. Op een hersenfoto zoals een CT-scan of een MRI is niets afwijkends te zien. ADHD is een stoornis in de functie, niet zozeer in de vorm van de hersenen. Bij experimenteel onderzoek zijn sommige beeldvormende onderzoeken wel interessant (zie hoofdstuk 'Oorzaken en risicofactoren').

Hersenonderzoek
De laatste jaren wordt er veel onderzoek gedaan naar de functie, maar ook naar de vorm van de hersenen. Het is gebleken dat de grote én de kleine hersenen van mensen met ADHD, voordat zij medicijnen krijgen, vier procent kleiner zijn dan van niet-ADHD'ers. Over enkele jaren zal duidelijk zijn of medicatie hier verandering in brengt. In de puberteit normaliseren delen van de hersenen zich en verbetert tegelijkertijd een deel van de symptomen (hyperactiviteit en impulsiviteit). Of dit met elkaar te maken heeft, is nog niet duidelijk.
Uit onderzoek met hersenscans die de functie van de hersenen kunnen laten zien, is gebleken dat bij ADHD bepaalde hersendelen niet optimaal functioneren. Dit zijn vooral het hersengebied voorin het hoofd dat belangrijk is voor oplettendheid en de gebieden hieronder die hiermee contact maken en belangrijk zijn voor het verwerven van kennis, het vermogen zichzelf te remmen en het uitvoeren van taken. Bij verschillende testen die doorbloeding, energieverbruik of elektrische activiteit meten, zijn nog verschillende andere hersengebieden beschreven die tijdens een concentratietaak afwijkingen bleken te vertonen ten opzichte van de niet-ADHD-groep. Het is dan ook duidelijk dat er een functiestoornis van de hersenen bestaat. Over de precieze plaats echter waar er bij bepaalde testen of handelingen iets misgaat, wordt nog gediscussieerd. In de hele wereld wordt hier onderzoek naar gedaan.
Het lastige van ADHD is dat het een verborgen handicap is, die kan voorkomen bij alle soorten kinderen en volwassenen. Het komt dus voor bij slimme en domme mensen, rijke of arme, gelovige of ongelovige, zwarte of witte, creatieve of weinig originele, maar ook bij mensen met een zichtbare handicap.
Er vindt overigens ook onderzoek plaats naar de hyperactiviteit. Met een zogenaamde actometer kunnen bewegingen en het effect van medicatie geregistreerd worden.




terug verder




ADHD en nu

Auteur(s)
Rob Rodrigues Pereira

Prijs: € 19,95
ISBN: 9789021550404

ADHD en nu


Een duidelijk, informatief boek over de dagelijkse praktijk van ADHD. Van het de verschijnselen en oorzaken tot de behandeling.

Auteur(s) : Rob Rodrigues Pereira
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789021550404