Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. F.H. Krouwels
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Bouw en functie van de ademhalingsorganen

De aan- en afvoer van lucht vindt plaats via de luchtwegen. Dat begint bij de mond, de neus en de keel; de zogenaamde hogere luchtwegen. Het slijmvlies dat de binnenkant van deze luchtwegen bekleedt, zorgt ervoor dat de lucht al voor een deel bevochtigd wordt en dat kleine zwevende stofdeeltjes neerslaan. Vooral de neus heeft hierbij een belangrijke taak. Is de lucht eenmaal de hogere luchtwegen gepasseerd, dan gaat zij naar de lagere luchtwegen. Die loopt langs de stembanden, door de luchtpijp en vervolgens door een zich snel vertakkend systeem van luchtpijpjes, de bronchiën, en ten slotte naar de longblaasjes.


Doorsnede van de luchtwegen.
a. grote luchtpijp (trachea)
b. luchtpijptakken met kraakbeen
c. kleinere luchtpijptakken zonder kraakbeen
d. longblaasjes.



De luchtwegen dienen vooral voor de adequate aanvoer van schone, bevochtigde verse lucht met voldoende zuurstof en voldoende afvoer van uitgeademde lucht waardoor het koolzuur het lichaam kan verlaten. Per 24 uur passeert er zo'n 10.000 tot 20.000 liter lucht door de luchtwegen.
Om de luchtpijp en de bronchiën zitten ringen van kraakbeen, die op korte afstand van elkaar liggen. Deze ringen voorkomen dat de luchtwegen bij de adembewegingen worden samengedrukt. Onder de ringen liggen spiertjes die de doorsnede van de kleinere luchtwegen sterk kunnen laten variëren. Deze spiertjes kunnen samentrekken na prikkeling door bijvoorbeeld kou en rook.
De binnenkant van de luchtwegen is bekleed met slijmvlies, het epitheel. Dit slijmvlies bestaat uit steuncellen met trilharen en cellen die slijm produceren. Het epitheel heeft een belangrijke barrièrefunctie: het houdt schadelijke stofdeeltjes, bacteriën en virussen tegen. Door de werking van de trilharen worden deze stoffen naar de keel getransporteerd, waar ze als sputum kunnen worden opgehoest.
In het epitheel liggen ook witte bloedcellen die samen met het epitheel van belang zijn bij de lokale afweer tegen ingeademde stofdeeltjes, virussen en bacteriën. Onder het epitheel ligt steunweefsel en daaronder lopen kleine bloedvaatjes.
In de longen vindt de gasuitwisseling van zuurstof en koolzuur plaats. Zo leiden de bronchiën de ingeademde lucht naar miljoenen kleine longblaasjes. Zuurstof uit de aangevoerde lucht gaat vervolgens door de flinterdunne wand van de longblaasjes heen en wordt opgenomen in het bloed. Dat gebeurt in de haarvaatjes die in de wand van de longblaasjes liggen. Tegelijkertijd gaat het koolzuur dat het lichaam produceert vanuit het bloed in de haarvaatjes naar de longblaasjes en wordt dan uitgeademd.
Het middenrif en de tussenribspieren zijn de spieren die gebruikt worden om in te ademen. Het middenrif zorgt voor ongeveer tweederde van de ademarbeid. Bij hevige kortademigheid zie je soms dat ook de schouder- en halsspieren gebruikt worden. Daarbij kan het prettig zijn om de armen op een tafel te laten rusten. Uitademen gaat grotendeels vanzelf; de buikspieren kunnen de uitademing ondersteunen.

De nauwe relatie met de buitenwereld
In de lagere luchtwegen en de longblaasjes vindt via het slijmvlies van de luchtwegen een intensief contact plaats tussen de buitenwereld en het bloed van de mens. De processen in dit dunne slijmvlieslaagje (met een totale oppervlakte van ongeveer een hockeyveld) zijn de laatste jaren belangrijke onderwerpen van onderzoek geweest. Hier is immers sprake van een continu verschuivend evenwicht tussen ontsteking en ontstekingsremming, met een complexe en nauwe samenwerking tussen epitheel en witte bloedcellen.

Afweer en ontsteking in de luchtwegen en longen
Het epitheel komt direct in contact met de ingeademde lucht en scheidt, bijvoorbeeld na contact met virussen, allerlei stoffen af, de zogenaamde ontstekingsfactoren. Deze ontstekingsfactoren zijn in staat om een hele reeks van ontstekingsprocessen te starten.
Witte bloedcellen worden door deze ontstekingsfactoren aangetrokken en geactiveerd. Sommige van die witte bloedcellen kunnen bacteriën, virussen en vreemde deeltjes opnemen en elimineren. Andere hebben vooral een belangrijke regulerende functie door de productie van ontstekingsstimulerende of ontstekingsremmende stofjes, of ze produceren antistoffen die tot versnelde uitschakeling van vreemde eiwitten of bacteriën leiden.

Luchtwegvernauwing
Prikkels van buiten, zoals koude, rook, mist of een stof waar iemand allergisch voor is, kunnen leiden tot ongecontroleerde samentrekkingen (spasmen) van de spiertjes in de luchtwegen. Door de vernauwing van de luchtwegen die op deze manier ontstaat, kan de lucht moeilijker passeren. Je moet dus harder werken om voldoende lucht binnen te krijgen, wat vaak vergeleken wordt met ademen door een smal buisje. De verhoogde weerstand leidt tot turbulentie van de lucht, die soms te horen is als piepen. Dit is een belangrijke oorzaak van het gevoel van 'benauwdheid' waar mensen met COPD en astma vaak last van hebben. Gelukkig kunnen inhalatiemedicijnen als salbutamol en ipratropiumbromide deze spasmen vaak weer verminderen, waardoor de benauwdheid afneemt.


Doorsnede van de luchtwegen.
a. grote luchtpijp (trachea)
b. luchtpijptakken met kraakbeen
c. kleinere luchtpijptakken zonder kraakbeen
d. longblaasjes.



Een andere oorzaak van vernauwing van de luchtwegen is verdikking van het slijmvlies van de bronchiën en slijmproductie. Dit kan optreden bij een infectie of een allergische reactie.
Ook kunnen de luchtwegen 'invallen' doordat de wanden te slap zijn. Een duidelijk voorbeeld daarvan zijn de instabiele kleine luchtwegen bij rokers: de kleinste bronchiën (die geen kraakbeen hebben!) hangen normaal gesproken in een web van longblaasjes dat ze als het ware opentrekt. Door de schade aan de longblaasjes, die door rook veroorzaakt wordt, is de architectuur en de kracht van het web verstoord. Bij het uitademen zal daardoor de druk op de bronchiën onvoldoende gecompenseerd kunnen worden door het ophangsysteem, waardoor de kleine luchtwegen invallen.

Onderzoeksmethoden
Buiten de ziektegeschiedenis van de patiënt (de anamnese) en het lichamelijk onderzoek heeft de arts een aantal hulpmiddelen ter beschikking waarmee hij kan onderzoeken of er sprake is van COPD of astma. Stelt hij een van beide ziektebeelden vast, dan kan hij ook achterhalen in welke mate die aanwezig is. Hieronder worden de belangrijkste hulpmiddelen besproken.
* De meest eenvoudige manier van meten vindt plaats met de piekstroommeter. Hiermee kan de maximale luchtstroom van de uitademing worden gemeten. Als die te laag is, kan er sprake zijn van luchtwegvernauwing. Door de eenvoud en de geringe afmetingen kan de piekstroommeter gemakkelijk worden meegenomen. De longfunctie kan daardoor gedurende enkele dagen op verschillende momenten en plaatsen (thuis-werk bijvoorbeeld) worden gemeten. De longfunctie kan namelijk per dag, tijdstip of plaats wisselen.


De piekstroommeter



Of de luchtwegen vernauwd zijn, kan worden gemeten met een flowmeter. Hierbij moet de patiënt zo hard mogelijk uitblazen door een mondstuk. De stroomsnelheid van de lucht die wordt uitgeblazen, wordt gekoppeld aan de tijd die voor het uitblazen nodig is. Zo kan de hoeveelheid lucht worden bepaald die in de eerste seconde na diep inademen wordt uitgeademd (de Forced Expiratory Volume = FEH1), evenals de totale hoeveelheid lucht die uitgeademd wordt (de Vitale Capaciteit, VC). Men spreekt van vernauwde luchtwegen (luchtwegobstructie) als de FEH1 te laag is ten opzichte van de VC.
* De overgevoeligheid van de luchtwegen wordt gemeten door de patiënt een prikkelende stof zoals histamine te laten inademen (histamine-provocatie test). Er wordt eerst een hele lage concentratie gegeven, daarna een steeds sterkere concentratie tot de FEH1 daalt met ten minste 20%. Naar aanleiding van deze daling wordt de concentratie of dosis berekend die deze daling geeft van precies 20%, respectievelijk de PC 20 of PD 20 histamine.
* Een lichaamsplethysmograaf of bodybox is een glazen kamertje dat je kunt vergelijken met een telefooncel. Dit kamertje kan gebruikt worden om de totale hoeveelheid lucht in de longen te meten, wat vooral bij ernstige vormen van COPD en astma nuttig kan zijn. Door vernauwing en slapte van de luchtwegen kan de patiënt niet meer alle lucht uitademen, waardoor er dus meer lucht dan normaal in de longen achterblijft (hyperinflatie). Je kunt met de bodybox vaststellen hoeveel lucht er in de longen achterblijft. Verder kun je met de bodybox ook bepalen hoeveel weerstand de lucht in de luchtwegen ondervindt bij het ademen.
* De meting van de diffusiecapaciteit (de zogenaamde DCO-meting) wordt onder andere gebruikt in de diagnostiek van COPD. Bij deze meting ademen patiënten een gasmengsel met een zeer lage, onschadelijke concentratie koolmonoxide (= CO) in. Na 10 seconden de adem te hebben ingehouden, wordt uitgeademd waarbij de concentratie co in de uitgeademde lucht wordt gemeten. Hieruit wordt berekend hoe snel co uit de ingeademde lucht in het bloed wordt opgenomen. De DCO is bij emfyseem te laag omdat bij emfyseem veel longblaasjes verloren zijn gegaan waardoor het moeilijker is om zuurstof (en dus ook co) uit de lucht in het bloed op te nemen. In feite wordt deze test dus gebruikt om het vermogen van de long om zuurstof op te nemen te kunnen inschatten.
* Bij een inspanningstest (ergometrie) moet de patiënt op een hometrainer tegen een steeds grotere weerstand fietsen. Dit is een zware test omdat van de patiënt een maximale inspanning gevraagd wordt terwijl hij een mondstuk in de mond heeft (om de uitgeademde lucht te analyseren), plakkers op de borst heeft (om een hartfilmpje te maken) en vaak ook een infuusnaaldje in de arm (om zuurstof en koolzuur in het bloed te kunnen meten). Het grote voordeel van deze techniek is dat zo niet alleen het effect van inspanning op de longen wordt getest, maar ook het effect op andere organen. Zo kan een ervaren begeleider bij deze test er ook andere oorzaken van kortademigheid mee vaststellen, zoals hart- en vaatziekten, slechte conditie, spierkrachtverlies of hyperventilatie.
* Vaak is bloedonderzoek zinvol. Door bepaling van antistoffen (IgE) biedt dit de mogelijkheid om allergische uitingen tegen bijvoorbeeld huisstof of gras vast te stellen. In het bloed kan ook gekeken worden of er sprake is van bloedarmoede of ontsteking.
Behalve met een bloedtest kan allergie ook met een huidtest worden achterhaald. Met kleine prikjes of krasjes wordt een geringe hoeveelheid van een stof waar de patiënt mogelijk allergisch voor is in de huid gebracht. Bij deze vorm van allergie kan er dan na 10 tot 15 minuten een jeukende zwelling met een rode hof ontstaan.
* Ten slotte wordt er ook meestal een röntgenfoto van de longen gemaakt. Het levert een schat aan informatie op over luchtwegen, longen en hart. Zo kunnen bijvoorbeeld longontstekingen gezien worden, maar ook littekens van oude infecties, of de aanwezigheid van een teveel aan vocht in de longvaten, zoals bij hart- en vaatziekten vaak gezien wordt.

Inhalatiemedicatie
Medicamenteuze behandeling van zowel COPD als astma bestaat vooral uit medicijnen die ingeademd kunnen worden. In deze paragraaf willen we een kort overzicht geven van die middelen, hun werking en de bijwerkingen.

Voorbeelden van een aantal typen inhalatoren.


Luchtverwijders
Er zijn twee soorten luchtwegverwijders die allebei eenzelfde effect hebben: verslappen van de gladde spieren die om de luchtwegen zitten. Daardoor worden de luchtwegen ruimer en kan er gemakkelijker geademd worden. Voor de luchtwegverwijders zijn de b-receptoren en de muscarinereceptoren de twee belangrijkste aangrijpingspunten op de spiercellen.
De b2-mimetica stimuleren de b-receptoren op de spiercellen, die ook adrenaline binden. Deze luchtwegverwijders werken al na enkele minuten en die werking houdt bij de kortwerkende middelen zoals salbutamol en terbutaline ongeveer vier tot zes uur aan. Deze medicijnen worden vooral gebruikt om tijdelijke (toename van de) kortademigheidsklachten te verlichten. Langwerkende b2-mimetica zijn salmeterol en formoterol. Ze werken ongeveer twaalf uur en hoeven dus maar twee keer per dag te worden gebruikt, waardoor ze vooral geschikt zijn als onderhoudsbehandeling. Bijwerkingen van alle b2-mimetica zijn vooral een versnelde hartslag en trillerigheid. Vaak nemen deze klachten af als deze middelen langere tijd gebruikt worden. Het gunstige effect ervan houdt gelukkig wel aan.
De anticholinergische medicijnen blokkeren de muscarinereceptoren op de spiercellen. De werking zet later in dan die van de b2-mimetica en duurt langer (van een half uur na inname tot zes à acht uur). De belangrijkste bijwerkingen zijn het optreden van een droge mond en urineretentie (het niet kunnen plassen).
Ipratropiumbromide is al heel lang op de Nederlandse markt. Gewenning aan dit medicijn treedt niet op: uit onderzoek is gebleken dat deze middelen na 90 dagen nog even effectief zijn als ten tijde van het starten van de behandeling. Sinds enkele jaren bestaat er ook een langwerkend anticholinergicum, het tiotropium. Dit middel heeft een werkingsduur van meer dan 24 uur en hoeft daarom slechts eenmaal per dag te worden geïnhaleerd. Het middel is geregistreerd voor mensen met COPD. In deze groep is met dit middel een verbetering van symptomen gezien. De longfunctie verbeterde en het aantal perioden met toegenomen klachten (exacerbaties) nam af, wat resulteerde in een toegenomen kwaliteit van leven.
Ten slotte: er is ook een combinatiepreparaat van het kortwerkend b2-mimeticum salbutamol en het anticholinergicum ipratropiumbromide beschikbaar als dosisaërosol.

Ontstekingsremmers
Bij het ontstaan van de klachten bij astma en COPD speelt de lokale ontsteking een belangrijke rol. Daarom gebruiken we bij astma en COPD veel ontstekingsremmende medicijnen. Het bekendste daarvan is prednisolon, dat in tabletvorm veel wordt gebruikt bij ernstige klachten. Hiervan afgeleide medicijnen, zoals de medicijnen beclomethason, budesonide en fluticason, die je kunt inhaleren, worden verreweg het meest gebruikt. Essentieel bij deze middelen is dat ze niet alleen bij klachten worden genomen, zoals in het geval van de kortwerkende luchtwegverwijders, maar dat ze dagelijks, gedurende lange tijd worden ingenomen. Alleen dan kunnen ze de ontsteking voldoende afremmen. Eenmalig gebruik heeft geen effect en dat is dan ook de reden voor het feit dat de patiënt meestal geen effect voelt na het nemen van dit medicijn. Bijwerkingen zijn vooral heesheid van de stem en schimmelinfecties van de keel. Daarom wordt er ook geadviseerd de keel goed te spoelen na gebruik. Bij kinderen is veel onderzoek gedaan naar groeiremming en andere hormonale effecten, maar gelukkig blijkt dat bij normale doseringen geen problemen op te leveren. Bij ouderen is er een verhoogde kans op blauwe plekken in de huid en botontkalking.

Inhalatiemethoden en inhalatietechniek
Er zijn de afgelopen decennia veel verschillende methoden en apparaatjes ontwikkeld, waarmee de medicijnen kunnen worden ingeademd. De belangrijkste zijn te zien in figuur 3 en zullen hier besproken worden.
* De dosisaërosol is een soort spuitbusje. Het bestaat uit een busje met het medicijn, een huls en een mondstuk. Het medicijn staat onder druk en wordt afgevuurd als een fijne nevel (het pufje) wanneer het spuitbusje wordt ingedrukt. Op hetzelfde moment dat de fijne nevel wordt afgevuurd, moet er diep ingeademd worden.
Aangezien het voor de meeste mensen nogal lastig is om het drukken op het busje te combineren met het diep inademen van de medicijnen, wordt meestal aangeraden om hierbij een voorzetkamer te gebruiken. In dat geval neemt de patiënt het mondstuk van zo'n grote plastic koker in de mond en ademt, na het afvuren van het pufje, enkele malen rustig in en uit. Op deze manier komen de medicijnen dieper in de longen, waardoor de werking beter is en keelirritatie minder vaak optreedt. Vooral bij jonge kinderen en ouderen kan een voorzetkamer erg praktisch zijn.
* Poederinhalatoren zijn er in verschillende typen. De essentie van deze methode is dat de patiënt zélf uit een houder of capsule een poeder opzuigt dat het medicijn bevat. Dit heeft als voordeel dat de hand-ademcoördinatie minder van belang is. Bij sommige typen echter moet de patiënt nog wel over een behoorlijke zuigkracht beschikken. Voorbeelden zijn de rotadisk, de turbuhaler, de diskus, de cyclohaler en de inhaletten.
* Vernevelapparaten zijn elektrische apparaten die het vloeibare medicijn vernevelen tot fijne partikeltjes die gedurende 10 tot 15 minuten rustig ingeademd kunnen worden. Deze vorm wordt niet vaak voorgeschreven, omdat het een omslachtige en tijdrovende methode is en er bij onvoldoende reiniging van het apparaat hygiënische problemen en infectiegevaar kunnen ontstaan. Bovendien is gebleken dat deze methode niet beter is dan een dosis aërosol met voorzetkamer.

In Nederland worden poederinhalatoren het meest voorgeschreven. Ze zijn klein en gemakkelijk in het gebruik, en geven een redelijke longdepositie. Wanneer er sprake is van problemen met coördinatie of kracht, is het beter een dosisaërosol met voorzetkamer te gebruiken. Dit geldt bijvoorbeeld voor kleine kinderen en voor ouderen.
Bij keel- of stembandproblemen kan er ook gekozen worden voor een dosisaërosol met extra fijne deeltjes. Deze wordt heel goed door de longen opgenomen en laat zelden bijwerkingen zien voor mond en keel. Als mond-handcoördinatie een probleem is, kan gekozen worden voor het auto-halersysteem, waarbij de dosisaërosol automatisch een dosis afgeeft bij inademen.




verder